Giriş

(Y-90) yüklü mikroküreler ile yapılan transarteryel radyoembolizasyon (TARE), rezeksiyon şansı bulunmayan primer veya metastatik karaciğer malignitelerinin yönetim paradigmasına girmiş ve kullanımı her geçen gün yaygınlaşan önemli bir tedavi yöntemidir. Radyoaktif kaynakların tümörün içine veya yakınına yerleştirildiği bir radyoterapi şekli olan brakiterapinin intra-arteryel formu olarak yorumlanabilir. Brakiterapi kelimesi “kısa” anlamına gelen, Yunancadaki “brachy” kelimesinden türetilmiştir. Radyoembolizasyon konusunda ilk klinik uygulama 1960’ların başlarında gerçekleştirilmiştir (1). Uzun klinik çalışmalar sonrası 2000’li yıllarda rezeke edilemeyen primer ve metastatik karaciğer malignitelerinde önemli bir tedavi alternatifi olarak kabul görmeye başlamıştır. Karaciğer dışındaki malignitelerde kullanımı hakkında yeterli veri bulunmamakta olup halen araştırılmaktadır.

Normal karaciğer parankiminin beslenmesi %75 oranında portal venden, %25 oranında hepatik arterden gerçekleşirken tümör neoanjiyogenezisi hepatik arter üzerinden gerçekleştiği için karaciğer malignitelerinin kan akımı %90’nın üzerinde bir oranla hepatik arterden sağlanır (2,3). Dolayısıyla hepatik arterden verilen terapötik ajanlar normal karaciğer parankiminden daha yüksek oranda tümöre yönlenirler. Bu nedenle TARE, direkt tümöre yönelik lokal tedavi imkanı sunan, konvansiyonel radyoterapiye kıyasla çok daha yüksek radyasyon dozlarının tümöre ulaştırılabildiği, normal karaciğer parankiminin korunduğu, toksisitesi düşük bir lokorejyonel tedavi yöntemidir.

Tedavi Öncesi Değerlendirme ve Hasta Seçimi

Hastaların TARE tedavisi için uygun olup olmadığına genel cerrah, girişimsel radyolog, nükleer tıp uzmanı, medikal onkolog ve gastroenterologdan oluşan multidisipliner tümör konseyinde karar verilmesi gerekmektedir. Sadece karaciğerde veya dominant olarak karaciğere lokalize, operasyon şansı bulunmayan, beklenen yaşam süresi 12 haftanın üzerinde olan ve Eastern Cooperative Oncology Group performans skalası 2’nin altında olan hastalar TARE tedavisi için uygun aday olarak kabul edilir. Asit veya fizik muayenede karaciğer yetersizliğinin diğer bulguları saptanan hastalar (ödem, palmar eritem, spider angiom vb.), karaciğer fonksiyonunun göstergesi olan serum albümin değerinin 3 g/dL’den düşük ve/veya total bilirubin değerinin 2 mg/dL’den büyük olan hastalar tedavi için uygun aday olarak kabul edilmemektedir. %20’den yüksek akciğer şantı, karaciğere eksternal radyoterapi uygulanmış olması ile hepatik rezervi zorlayan tümör yükü (%60) rölatif kontrendikasyonlar arasında sayılabilmekte iken anjiyografik teknikler ile düzeltilemeyen gastrointestinal şant tedavinin mutlak kontrendikasyonu olarak kabul edilmektedir (2).

Tedavide resin mikroküreler kullanılması planlanıyor ise kapasitabin tedavisi 3 ay önceden kesilmesi önerilmektedir (2). Bevacizumab tedavisi altındaki hastalarda, bevacizumabın doku iyileşmesini belirgin bozması, vaskülopatik etkisi ve stazı arttırması nedeni ile TARE öncesi kemoterapi protokolünün değiştirilmesi önerilmektedir (8).

Görüntüleme

Manyetik rezonans (MR) inceleme karaciğer görüntülemesinde önemli bir radyolojik modalite olarak yerini almıştır. Özellikle bilgisayarlı tomografi (BT) ve ultrasonografi (US) gibi diğer modalitelerin yetersiz kaldığı olgularda MR görüntüleme; lezyonun saptanması, karakterizasyonu ve lezyonun çevre doku ile ilişkisini belirlemede üstünlük göstermektedir (9). Özellikle karaciğer fibrozisinin ve sirozun tanısında, hepatosellüler karsinom (HSK) ve metastazlarında anjiyogenetik aktiviteyi karakterize etmede ve tedavi sonrası görüntülemede yararlı bir modalitedir. Bazı çalışmalarda tedavi sonrası tümör çapında değişiklik olmadığı halde perfüzyon indeksi ortalama değerinde azalma olduğu gösterilmiştir (10). Multidedektör BT’deki  gelişmeler tetkik süresini ve radyasyon dozunu büyük oranda azaltmış ve karaciğer görüntülemesinde BT’nin yerini ve önemini arttırmıştır. Radyasyon dozunda azalma BT ile izlem gerektiren HSK ve karaciğer metastazı olan genç hastalarda önem arz etmektedir. Tümör canlılığını değerlendirmek için kesitsel görüntülemeyle doku karakterizasyonu, temel olarak kontrast akış dinamiğine ve tümör boyutundaki değişikliklere dayanır. F-18 florodeoksiglukoz (FDG) pozitron emisyon tomografi (PET)/BT metabolik bir görüntüleme ajanı kullanarak karaciğer görüntülemesine yeni bir faz eklemiştir. FDG PET/BT ekstrahepatik metastazların tespitindeki üstün kabiliyeti ile başta kolorektal kanserli hastalar olmak üzere metastatik karaciğer malignitesi olan hastalarda tanısal verimliliği belirgin arttırmıştır (11,12,13,14,15,16).

Anjiyografi

Trunkus coeliacus, hiatus aorticusun hemen altında aorta abdominalisten ayrılan ventral bir daldır. Üç majör dala ayrılır: Sol gastrik arter (SGA), ortak hepatik arter ve splenik arter. Ortak hepatik arter, gastroduodenal arter, sağ gastrik arter ve sistik arter dallarını verdikten sonra ana hepatik arter olarak portal hilusa ulaşır. Ana hepatik arter sağ ve sol hepatik dallarına ayrılarak devam eder. Hepatik arter varyasyonları oldukça sık olup klasik dallanma paterni popülasyonun %55-60’ında mevcuttur. En sık varyasyon süperior mezenterik arter çıkışlı sağ hepatik arter ve SGA çıkışlı sol hepatik arterdir (17).

Vasküler görüntüleme tekniklerindeki [BT anjiyografi (BTA) ve MR anjiyografi (MRA)] gelişmelere rağmen küçük damarların çoğu şu anki çözünürlük yetenekleri ile tespit edilemediğinden BTA ve MRA, dijital çıkarma anjiyografisinin (DSA) yerine geçemez. DSA sadece anatomik bilgi sağlamakla kalmaz, aynı zamanda aynı derecede önemli olan akış verimliliklerini değerlendirmeye izin verir. Anjiyografi TARE tedavisinin planlamasında ve uygulamasında büyük öneme sahiptir. TARE tedavisinin majör komplikasyonları Y-90 mikrokürelerin hedef dışı alanlara yayılımının sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle yüksek oranda varyasyonlar içeren mezenterik sistem ve hepatik arter anatomisine hakim olmak önemlidir. Bir nevi intra-arteryel brakiterapi olan TARE tedavisinde daha önce tespit edilmemiş kollateral damarlar vasıtasıyla radyoaktif mikrokürelerin hedef dışı alanlara gitmesi sonucu gastrointestinal ülser, pankreatit, kolesistit, deri ülserleri gibi komplikasyonlar gelişebilir (18). Bu nedenle tedavi öncesinde tüm potansiyel ekstrahepatik dalları araştırmak ve tanımlamak kritik öneme sahiptir. Bu damarlar arasında gastroduodenal arter, sağ ve sol gastrik, frenik, supraduedonal ve retroduedonal arterler sayılabilir.

Hepatik Arteryel Perfüzyon Sintigrafisi

Tc-99m makro agregat albumin (MAA) terapötik mikroküre dağılımını öngörmek için hepatik arteryel perfüzyon sintigrafisinde (HAPS) kullanılan ve çapları 10 ile 100 mm arasında değişen biyobozunur bir proteindir. Fakat kalite, boyut ve partikül sayısındaki fiziksel farklılıklar göz önüne alındığında, MAA terapötik mikroküreler için uygun bir kılavuz olmayabilir. Ancak HAPS hepatik arteryel dolaşımı değerlendirmek için şu anda standart tekniktir. HAPS’nin üç temel amacı vardır.

1) Hepatopulmoner şant oranının tespiti: Anormal tümör damar yapısının intrahepatik şanta neden olduğu düşünülmektedir. Ayrıca altta yatan sirotik değişiklikler de şanta neden olabilir. Tek uygulamada 30 Gy, kümülatif olarak da 50 Gy akciğer için sınırlayıcı doz olarak kabul edilmektedir.

2) Ekstrahepatik aktivite tutulumunun tespiti: TARE tedavisinden önce paraziter ekstrahepatik arterler ile varyant hepatik arter anatomisi tüm tanısal kesitsel BT ve MR görüntülerinde dikkatlice araştırılmalıdır. HAPS görüntülerinde ekstrahepatik Tc-99m MAA tutulumu çok dikkatlice incelenmeli ve tespit edildiğinde anjiyografi görüntüleri tekrar incelenerek ekstrahepatik MAA dağılımına neden olan damarlar tespit edilmeye çalışılmalıdır. Aksesuvar damarların ve paraziter ekstrahepatik arterlerin koil embolizasyonu ekstrahepatik mikroküre dağılımını engelleyerek riskin minimalize edilmesini sağlar ve TARE tedavisinin etkinliğini arttırır.

3) Tümör ile normal karaciğer kompartmanları arasındaki kan akış oranının belirlenmesi: Tümör/karaciğer perfüzyon oranı hepatik arterin tedavi için seçilmiş dalından uygulanacak mikrokürelerin ne oranda tümöre ve karaciğer parankimine gideceğinin bir göstergesidir.

Tc-99m MAA’nın ideal aktivite konsantrasyon oranı 400.000  partiküldür. Hepatik arterin lobar veya segmenter dallarından ya da tespit edilirse direkt tümör besleyici damarlardan Tc-99m MAA enjekte edildikten sonra en kısa süre içerisinde görüntülemeye başlamak MAA’nın bozulmasına bağlı olarak gelişebilecek artefaktları önlemek için önemlidir. Bozulma artefaktlarına bağlı olarak midede, tükrük bezlerinde, tiroidde, böbrekte ve mesanede aktivite tutulumu görülebilir. Bu tür artefaktların ortaya çıkmasını engellemek için hemen işlemden önce 600 mg sodyum perklorat oral olarak uygulanabilir (19).

Hepatopulmoner şant oranı (HPŞO) planar HAPS görüntülerinde akciğer ve karaciğer üzerinde ilgi alanları çizerek elde edilen sayımlarla hesaplanır (Şekil 1) Tümör-karaciğer oranı (TKO) ise en iyi tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) görüntülerinden hesaplanabilmektedir. Güvenli bir TARE tedavisi için 2,0 TKO’nun eşik değeri olarak kabul edilmektedir (20).

SPECT/BT görüntüleri ekstrahepatik Tc-99m MAA tutulumunu tespit ve lokalize etmede çok faydalıdır. Planar görüntüler anterior ve posterior projeksiyondan toraks ve abdominal bölgeleri içerecek şekilde alınır. SPECT görüntüleme 128x128 matrixte, 10 sn/stop görüntüleme parametreleri ile yapılır.

Dozimetri ve Doz Hesabı

Dozimetri hedef lezyon ve organda absorbe edilen radyasyonun hesaplanmasıdır. Y-90 cam mikroküreler için tek bir metot önerilmekte iken Y-90 resin mikroküreler için 3 ayrı alternatif metot bulunmaktadır (5,6,21).

1) Ampirik metot: Resin mikroküreler için geliştirilen ilk metottur (22,23,24,25). Karaciğerdeki tümör oranı >%50 ise 3 GBq, %25-50 ise 2,5 GBq, <%25 ise 2,0 GBq düzeyinde aktivite tüm karaciğer için önerilmektedir. Günümüzde tercih edilen bir metot değildir.

2) Vücut yüzey alanı: Hastanın vücut, karaciğer ve tümör boyutlarına dayanan bir hesaplama metodudur. Üretici firma tarafından resin mikrokürelerin kullanım kılavuzunda doz hesaplamak için aşağıdaki formülün kullanılması önerilmektedir (5).

Pulmoner şant oranına bağlı olarak hesaplanan aktivitede azaltmaya gidilmesi gerekebilmektedir.

3) Medikal internal radyasyon dozimetri (MİRD), kompartmansız: Uygulanan belirli bir aktivite sonrası karaciğerin absorbe ettiği dozun hesaplanmasına dayanan bir metot olup cam mikroküreler kullanılarak yapılan tedaviler için önerilmektedir. Tümör ve karaciğer kompartmanlarını ayrı ayrı göz önünde bulundurmadığı ve mikrokürelerin üniform bir dağılım göstereceği varsayıldığı için karaciğerin absorbe ettiği dozun olduğundan daha yüksek hesaplanmasına neden olmaktadır. İstenilen doza ulaşmak için gerekli aktivite aşağıdaki formül kullanılarak hesaplanmaktadır.

4) MİRD, kompartmanlı (partitisyon model): Tedavi için uygulanan Y-90 mikroküreler tümör ve normal karaciğer kompartmanlarına dağılır. Dağılım oranları bu iki kompartmanın vaskülaritesine ve hacmine bağlı olarak değişkenlik gösterir. İntrahepatik arteriyovenöz kominikasyonlara bağlı olarak pulmoner şant gelişirse üçüncü kompartman oluşmuş olur. Bu metot sayesinde tümörün, karaciğerin ve akciğerlerin absorbe ettiği dozlar doğru bir şekilde hesaplanabilmektedir. Bu metodun güvenilirliği Ho ve ark. tarafından resin mikroküreler kullanılarak yapılan birçok önemli çalışmada ispat edilmiştir (20,26,27). Karaciğerde sınırları belirlenebilen lezyon veya lezyonlar varlığında bu üç kompartmanın hacimleri hesaplanabilmekte ve partitisyon metodu rahatlıkla uygulanabilmektedir. HSK gibi genellikle tek geniş lezyonu olan hastalarda uygulaması oldukça kolay iken multipl lezyonu olan metastatik hastalarda uygulaması biraz zahmetlidir. Ancak teknik zorluklara rağmen partitisyon metodu hem primer hem de metastatik karaciğer malignitelerinde TARE tedavisine adapte edilmiştir (28,29).

Fraksiyonel karaciğer tutulumu uygulanan aktivitenin karaciğerde akümüle olan bölümünü ifade eder ve aşağıdaki formüle göre hesaplanır.

İstenilen karaciğer dozuna ulaşılması için gerekli aktivite:

Uygulanan aktiviteye bağlı olarak karaciğerin absorbe ettiği doz:

Fraksiyonel tümör tutulumu uygulanan aktivitenin tümörde akümüle olan bölümünü ifade eder ve aşağıdaki formüle göre hesaplanır.

Uygulanan aktiviteye bağlı olarak tümörün absorbe ettiği doz:

Uygulanan aktiviteye bağlı olarak akciğerlerin absorbe ettiği doz:

Dansiteleri yumuşak dokuya yakın olduğu için (1,04 g/cm³) akciğer ve karaciğer kütleleri hacimleri ile eşit olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle formüllerde kütle yerine hacim yazılabilir. Akciğer dansitesi ise yaklaşık 0,30 g/cm³’tür. BT’de hesaplama yapılmazsa, MİRD modellemesinde kullanılan antropomorfik fantom tasarımına dayanarak 1.000 gr’lik bir akciğer kütlesi kullanılabilir.

Tedavi

Karaciğerdeki hastalığın dağılımına ve bunların arteryel beslenmesine bağlı olarak tedavi lobar, segmental ya da subsegmental (direkt tümör besleyicisi yoluyla) olarak planlanabilir. Günümüzde bilobar tedavi pek tercih edilmemektedir. Radyasyon segmentektomi hedef tümöre yüksek doz radyasyon ulaştırırken normal karaciğer parankimini korumayı amaçlayan tedavi yaklaşımıdır. Subsegmental tedavi yaklaşımında satellit nodüller açısından dikkatli olunması gerekir. Radyolojik görüntülemelerde tespit edilemeyen bazı satellit nodüllerin C-arm cone-beam BT ile tespit edilebildiği akılda tutulmalıdır. 

Y-90 mikrokürelerin aktivitesi iyon odası gibi uygun bir doz kalibratörü kullanılarak ölçülmelidir. Doz kalibratörleri β partiküllerini tespit edemez ancak β partiküllerinin bir nesnenin atom çekirdeği ile etkileşmesinden kaynaklanan bremsstrahlung radyasyonunu ölçebilir. Y-90 mikrokürelerin infüzyonu, hepatik arterlere yerleştirilmiş kataterler aracılığıyla yapıldığı için anjiyografi ünitesinde girişimsel radyolog ve nükleer tıp uzmanı tarafından yapılmalıdır. HAPS’den önce yapılan anjiyografide MAA enjeksiyonu esnasındaki katater pozisyonu ile aynı pozisyonda Y-90 mikroküreler infüze edilmelidir. Hem cam hem de reçine mikroküreler için özel uygulama kitleri mevcuttur. Metakrilat koruma kutusu içerisinde Y-90 mikroküreleri içeren vial ve hastanın hepatik arterine yerleştirilmiş olan katatere bağlanılmak üzere infüzyon setleri nükleer tıp ekibi tarafından hazırlanılarak anjiyografi ünitesine transferi sağlanır. Hazırlanmış olan sistem katatere bağlandıktan sonra yavaş ve dikkatli bir şekilde Y-90 mikrokürelerin enjeksiyonuna başlanır. Katater bağlantı noktaları gibi potansiyel zayıf alanlardan sızıntıya neden olabileceği için enjeksiyonun çok kuvvetli bir şekilde yapılmaması gerekmektedir. Birim doz başına daha fazla mikroküre içerdiği için reçine mikrokürelerin, özellikle uygulamanın son aşamalarında daha da belirginleşen, embolik etkisi olmaktadır. Floroskopik görüntüleme sırasında gözlenen reflü, embolik etkinin ve hepatofugal akım riskinin arttığını gösteren bir belirti olup tespit edildiğinde uygulamaya son verilmelidir.

Y-90 saf β ışınımı yapan bir radyonüklid olduğu için TARE uygulanan hastaların hospitalize edilmeleri gerekmemektedir. Hastalar radyasyon güvenliği talimatları anlatılarak işlem günü taburcu edilebilirler. Antibiyotiklerin, proton pompa inhibitörlerinin ve steroidlerin profilaktik olarak kullanılması hasta bazında değerlendirilmesi gereken bir konu olup uygulamalar merkezden merkeze değişiklik gösterebilmektedir.

Yan Etkiler

Halsizlik ve bulantı TARE sonrası en sık gözlenen yan etkiler olup 10 güne kadar uzayabilmekte ve ilaç tedavisi gerektirebilmektedir. Bazı hastalar tedavi sonrası birkaç gün devam eden ve ilaç tedavisi gerektirmeyen orta düzeyde ateş ve genellikle klasik ağrı kesiciler ile kontrol altına alınabilen ağrı görülebilmektedir. Post-embolizasyon sendromu ise karaciğerdeki embolizasyona sekonder abdominal ağrı, bulantı-kusma ve ateş ile karakterize klinik tablodur. Mikroküre sayısı arttıkça bu yan etkinin görülme riski artar. Post-embolizasyon sendromu yavaş ve dikkatli infüzyon ile önlenebilir ve tecrübeli merkezlerde görülme sıklığı çok düşüktür. Diğer embolizasyon tedavilerinden sonra görülenlerden daha hafif seyirlidir. Karaciğerde gelişebilecek diğer komplikasyonlar arasında radyasyon hepatiti ve buna bağlı karaciğer yetmezliği ve karaciğer apsesi sayılabilir. Radyasyon segmentektomi uygulamalarında lokalize bir alana yüksek doz radyasyon uygulandığı için safra yolları komlikasyonları daha sık görülebilmektedir.

Diğer komplikasyonlar çok nadir olup bunlar arasında ekstrahepatik mikroküre drenajına sekonder gastrointestinal ülser, radyasyon pnömonisi, radyasyon kolesistit ve pankreatit sayılabilir (30). Radyasyon pnömonisi çok nadir görülen bir komplikasyon olup genellikle akciğer şant oranı %13’ten büyük olan veya akciğerin absorbe ettiği dozun yaklaşık 30 Gy civarında olduğu hastalarda ortaya çıktığı rapor edilmiştir (27,31).

Karaciğer malignitelerinde TARE’nin amacı tümöre etkili bir radyasyon dozu sağlarken normal karaciğer parankimini çok daha düşük, zararlı olmayan doza maruz bırakarak korumaktır. Buna rağmen bazı durumlarda normal karaciğer parankiminin radyasyona maruz kalması karaciğer fonksiyon testlerinin bozulmasına veya karaciğer yetmezliğinin klinik bulgularının gözlenmesine neden olabilecek hücresel hasara yol açabilir. Radyoembolizasyona bağlı karaciğer hastalığı [radioembolization-induced liver disease: (REILD)] safra kanalı tıkanıklığı veya tümör progresyonu olmaksızın tedaviden 1-2 ay sonra ortaya çıkan sarılık ve asit ile karakterize klinik tablodur. Görülme insidansının %0-4 arasında değiştiği belirtilmektedir (32,33,34). Bu yan etki, TARE’den önce siroz yoksa veya TARE’den önce yoğun kemoterapi uygulanıp TARE sonrası da devam edilmediyse çok nadir görülür. Doz hesaplamasında ampirik metot kullanılması, aynı anda her iki loba tedavi uygulanması ve tekrarlayan tedaviler görülme riskini arttırmaktadır. Genellikle geçici olmakla birlikte çok nadiren karaciğer yetmezliğine ilerleyebilir. Yönetiminde destek tedavisi, düşük doz steroidler ve ursodeoksikolik asit önerilmektedir (34).

Tedavi Sonrası Görüntüleme

Tedaviden sonra Y-90 mikrokürelerin birikim yerlerinin dikkatli bir biçimde tespit edilmesi iki ana sebepten dolayı kritik öneme sahiptir: Birincisi, hedeflenmemiş alanlarda Y-90 mikrokürelerin birikimini dışlamak, ikincisi de tümör tarafından absorbe edilen radyasyon dozunu değerlendirmek. Y-90 mikrokürelerin gastrointestinal sistem gibi istenmeyen alanlara gitmesi ciddi komplikasyonlara neden olabilir (2,21,35). Tedaviden sonraki ilk saatlerde gastrointestinal birikimin belirlenmesi, proton pompa inhibitörlerinin hemen başlatılmasını ve potansiyel olarak ölümcül bir ülseri önlemek için mümkün olduğunca erken tanısal gastro-duedonoskopinin yapılabilmesini sağlar. Y-90 saf β ışınımına sahip olduğu için breamsstrahlung görüntüleme, tedavi sonrası mikrokürelerin lokalizasyonunu saptamak için kullanılan standart yöntemdir. Bremsstrahlung görüntüleme, geniş enerji spektrumu nedeniyle optimal bir görüntüleme yöntemi değildir. Pulmoner veya gastrointestinal tutulumun olmadığını belgelemek adına rutin bir görüntüleme prosedürü haline gelmiştir. Bununla birlikte, doğal olarak düşük görüntüleme kalitesinden dolayı, mikrokürelerin güvenli bir şekilde lokalizasyonunu yapamaz ve negatif bir tarama mikrokürelerin hedef dışı bir alana yayılmadığını garanti edemez (36). Bremsstrahlung görüntülemeye hemen tedavi sonrasında başlanabileceği gibi hasta taburcu olmadan önce herhangi zaman aralığında yapılabilir. Anterior ve posterior tüm vücut ve torakoabdominal planar görüntüler ile karaciğeri içerecek şekilde abdominal bölgeden SPECT görüntüleme yapılır. Görüntüleme orta veya yüksek enerjili kolimatör ile kamera ayarları 78 keV fotopik ve %57 pencere aralığında yapılır. Düşük enerji aralığında geniş bir pik olduğu ve sayımların %10-20’si 270-540 keV aralığındaki g fotonlarından geldiği için orta ve yüksek enerjili kolimatörler kullanılabilir. SPECT protokolü 128x128 matrixte, 20-30 sn’de bir görüntü alınacak şekilde toplam 120 görüntü alınır. Y-90’ın düşük elektron-pozitron çift emisyonuna sahip olduğu 1955’te keşfedilse de, Y-90 dağılımını değerlendirmek için PET’nin ilk kullanımı 2009 yılında gerçekleşmiştir (37,38). Bu dönüm noktasından sonra birçok çalışmada Y-90-PET görüntülemenin rezolüsyonu arttırdığı ve mikrokürelerin dağılımını daha doğru bir biçimde yapılabildiğini, hatta SPECT bremsstrahlung görüntülerinde tespit edilemeyen mikroküre depozisyonunu tespit edebildiği gösterilmiştir (39,40,41). Ayrıca görüntü rezolüsyonunun artışı ile birlikte Y-90-PET ile tümörün absorbe ettiği radyasyon dozu daha doğru bir şekilde hesaplanabilmektedir (42,43).

Takip ve Görüntüleme

Tedavi sonrası olası komplikasyonları ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesi için uygun görüntüleme metotları ile laboratuvar testleri kullanılır. Tedavi sonrası ilk iki hafta içerisinde, tercihen 15. günde, genel durum değerlendirilmesi ile birlikte tam kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testleri gibi laboratuvar testleri yapılır. Daha sonra 3. ayda ve 6. ayda PET/BT ve radyolojik kesitsel incelemeler ile tedavi yanıtı değerlendirilir. Kanser tedavisinde yanıt değerlendirme kriterleri ilk kez 1981 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından yayınlandı. 2000 yılında ise, Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu ve Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü (National Cancer Institude) tarafından solid tümörlerde standardize edilmiş cevap değerlendirme kriterleri (RECIST 1,0) yayınlandı. Kriterler, Ocak 2009’da RECIST 1,1 olarak revize edildi (44,45,46). HSK gibi hipervasküler tümörlerde modifiye RECIST (mRECIST) kriterleri tedavi yanıtını daha doğru bir biçimde değerlendirmeye imkan sağlamaktadır (47). F-18-FDG PET/BT birçok kanser türünde tedaviye yanıt değerlendirilmesinde kullanılan bir modalite olup morfolojik bulgulara ek olarak tümörün metabolik aktivitesini de gösterdiği için konvansiyonel radyolojik metotlara üstünlük sağlamaktadır. PET/BT karaciğer malignitelerinin lokorejyonel tedavilere olan yanıtını değerlendirmekle birlikte aynı zamanda tüm vücut görüntüleme sayesinde sistemik değerlendirme imkanı da sağlanmaktadır. Bazı durumlarda karaciğerdeki lezyon lokorejyonel tedaviye yanıt verirken ekstrahepatik alanda yeni metastazlar gelişebilmektedir. Böyle bir durumda medikal onkolog tarafından lokorejyonel tedavilere ilave olarak, almıyorsa sistemik tedavi eklenebilmekte, eğer hasta zaten sistemik tedavi altında ise tedavi protokolü değiştirilebilmektedir.

Çukurova Üniversitesi deneyiminde, Şubat 2015-Mart 2019 tarihleri arasında primer veya metastatik karaciğer malignitesi olan 244 hastaya toplam 365 TARE tedavisi uygulanmıştır. Üç yüz altmış beş uygulamanın 199’unda süperselektif, 141’inde segmental, 25’inde ise lobar tedavi uygulanmıştır. Bir ya da iki segmentte lokalize tümörlere yüksek doz radyasyon ulaştırırken radyasyona maruz kalan normal karaciğer hacmini minimumda tutmayı amaçlayan radyasyon segmentektomi son zamanlardaki popüler tedavi yaklaşımı olup portal ven trombozu olan hastalarda dahi sonuçlar yüz güldürücü olabilmektedir (Şekil 2,3,4). Hiçbir hastada aynı anda iki loba tedavi uygulanmamıştır. Her iki lobda tümör yükü olan hastalarda önce bir loba tedavi uygulanıp 4-6 hafta sonra hasta tekrar değerlendirilip ikinci loba tedavi yapıp yapılmayacağı kararlaştırılmıştır. İki hastada tedaviden 6-8 hafta sonra radyasyon pnömonisi gelişmiştir ve bu hastalardan biri solunum yetmezliğine bağlı olarak ex olmuştur. Toplam 3 hastada tedavi sonrası radyoembolizasyona bağlı olarak karaciğer yetmezliği gelişmiş ve 2 hasta bu duruma bağlı olarak ex olmuştur. Tedavi sonrası en sık görülen yan etkiler halsizlik, bulantı ve ağrıdır. Genel olarak hastaların TARE tedavisini iyi tolere ettikleri gözlemlenmiştir.

Radyoaktif segmentektomi karaciğer fonksiyonları korunmuş rezeke ya da ablate edilemeyen erken evre HSK hastalarında küratif bir tedavi seçeneği olabilmektedir. Vouche ve ark. radyofrekans ablasyona ve rezeksiyona uygun olmayan soliter HSK’li 102 hastayı kapsayan çok merkezli çalışmalarında 190 Gy üzerindeki dozların tam doku nekrozu sağladığını göstermişlerdir (48). Radyoaktif segmentektomi uygulanan hastalarda safra yolları komplikasyonlarının bir miktar fazla olduğunu bildiren çalışmalar yayınlanmıştır (30).

Sonuç

Medikal onkolojideki gelişmeler bir çok solid tümörde tedaviye yanıttaki başarının artmasını, hastalıksız sağkalım ve ortalama yaşam sürelerinin uzamasını sağlamıştır. Karaciğer tümör direncinin en sık görüldüğü ve dolayısıyla kanser hastalarında ölüme en sık neden olan organ olarak kabul edilir. Primer ve metastatik anrezektabl karaciğer malignitelerinde TARE, seçilmiş hastalarda kullanılabilecek, planlama, uygulama ve takipte multidisipliner yaklaşımı gerektiren önemli bir tedavi seçeneğidir. TAKE ile karşılaştırıldığında progresyona kadar geçen sürenin daha uzun olduğunu, evre küçültmede daha etkili olduğunu ve daha az toksik olup hastalar tarafından daha iyi tolere edildiğini gösteren çalışmalar mevcuttur (49,50). TARE gün geçtikçe karaciğer malignitelerinin tedavisinde daha erken dönemde düşünülmeye başlanmakta ve global olarak uygulayan merkez ve uygulama sayısı artış göstermektedir. Bununla birlikte hala klinik olarak daha pratik bir dozimetri tekniğine, sağkalım üzerindeki etkisinin ve tedavi basamaklarındaki yerinin daha doğru bir şekilde ortaya konabilmesi için daha geniş çaplı randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.