Giriş

Miyokart perfüzyon [tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) (MPS)] raporu, hasta hazırlığı ile başlayıp, yorumlama ile son bulan ve bir dizi karmaşık işlemlerin son ürünüdür. Rapor hastanın kimliğini, testin yapılma amaç(lar)ını, uygulanan tüm işlem, ilaç ve radyofarmasötikleri ve uygulayan hekim ve kliniğin özelliklerini olabildiğince yalın olarak özetlemelidir (1). Dolayısıyla rapor öz olmasının yanı sıra uygulanan yöntemin önemli detaylarını verecek kadar da yeterli bilgi içermelidir. Hazırlanan rapor bazen hasta ile ilgili soruları yanıtlamak üzere testi yapan nükleer tıp hekiminden tetkiki isteyen hekime iletilen tek mesajdır. Bu mesaj ve içerdiği terminoloji bilimsel ve açık bir şekilde ifade edilmiş olmalıdır, nükleer kardiyolojiye ait kullanılan teknik ve terminolojik kısaltmalar mutlaka açıklanmalıdır. Raporda çekimser ifadelere (şüpheli, ekarte edilememiştir vb.) mümkün olduğunca yer verilmemelidir, yorum net ve klinik soruyu cevaplayacak şekilde açık olmalıdır (1). Amerikan Kardiyoloji Grubu’nun (The American College of Cardiology), raporlama ile ilgili geçerliliğini koruyan başlıca iki kılavuzu bulunmaktadır (2,3). Daha yeni olarak da Avrupa Nükleer Tıp Derneği ve Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Derneği nükleer kardiyolojide raporlamanın içeriğine dair bir ortak tutum raporu yayınlamıştır (1).

Bu raporlama kılavuzu, yakın geçmişte olan gelişmeler ve yapılandırılmış raporlamanın klinik uygulamalara olan katkısı ve belirtilen Avrupa derneklerinin ortak tutum raporu dikkate alınarak, Amerikan Nükleer Kardiyoloji Derneği’nin daha önce yayınladığı kılavuzların ülkemize özgü koşullar gözetilerek bir güncellemesi niteliğini taşımaktadır (4,5).

Yapılandırılmış Raporlamada Standart İçerik (2,3) (Tablo 1)

Ana Başlıklar:

- Uygulama Yeri Bilgileri

- Hasta Demografik Bilgileri

- Hasta Sevk Bilgileri

- Öykü ve Risk Faktörleri

- Çalışmanın Tanımı

- Çalışma Bulguları

- Diğer Raporlama Değişkenleri

Bilgilerin çoğu incelemenin yapılışı sırasında hastanın dosyasına kaydedilebilir; bazı bilgiler en son raporda yer almayabilir.

Uygulamanın Yapıldığı Klinik

Çalışmanın yapıldığı klinik hakkında tanımlayıcı bilgileri içerir. Adres, tesisin varsa akreditasyon durumu ve tipi (hastane, özel klinik, görüntüleme merkezi vb.) ve sigorta ödemesi bilgilerini kapsar.Bu parametrelerin hepsi son raporda yer almayabilir.

Hasta Demografiği, Sevk Bilgileri ve Hastanın Klinik Özellikleri

Hastanın doğru olarak tanımlanması için yapılandırılmış raporlar bu alanlarda yeterli bilgi içermelidir. Hastaya ait demografik özellikler ve sevk bilgileri ayrıntılı not edilmelidir. Ancak bu bilgilerin hepsi son raporda yer almayabilir (Tablo 2).

Hastalığın klinik özellikleri bölümü, başlıca çalışmanın klinik endikasyon bilgilerini kapsar. Bu alanda, “Koroner Arter hastalığı (KAH) tanısı, bilinen KAH’de yayılım ve ciddiyetin belirlenmesi, risk belirleme, canlılık (viabilite) tayini, Akut Göğüs Ağrısı sendromlarının değerlendirilmesi” gibi endikasyonlar yer alır. Bu alanda öykü ve risk faktörleri bilgileri de bulunur (Tablo 3,4). Uygulanan testin öncelikli amacı açıkça belirlenmelidir. Bu bilgi, raporda testi gönderen doktorun sorusuna odaklanmayı, çalışmanın zorunluluğu ve uygunluğu konusunda gerekli tıbbi belgelendirmeyi sağlar. Endikasyon ile ilgili veriler Tablo 3’te yer almaktadır. Raporlarda ayrıca çalışma ve ilgili özel endikasyonları ve klinik durumları da belirtmek gerekir. Bu bilgiler içinde hastanın o anki semptom ve bulguları veya çalışmanın uygulama sebebi olan diğer endikasyonları, kullanılan ilaçlar, kardiyak öykü ve risk faktörleri, daha önceki testler ve tedavi uygulamaları yer alır.

Çalışma Tanımı (Protokol)

Çalışmanın tanımlanması yapılandırılmış raporun bir sonraki bölümüdür. Bu bölüm çalışma yapılırken kullanılan tüm değişkenleri içermelidir. Uygulanan stres testinin tanımı, stres tipi (örn. egzersiz veya farmakolojik ajan kullanımı) belirtilmelidir. Egzersiz testleri için eforun verilme şekli, egzersiz süresi ve yeterliliği, tansiyon değişiklikleri, en yüksek kalp hızı, hedeflenen kalp hızının ulaşılan yüzdesi ve tahmini metabolik eşdeğeri yer almalıdır. Farmakolojik stres testleri için, kullanılan farmakolojik ajan, verilen doz, infüzyon hızı ve süresi, doza hemodinamik cevap ve yardımcı egzersiz uygulaması belirtilmelidir. Radyofarmasötiğin uygulandığı zaman da her bir yöntem için belirtilmelidir. Bu bölüme özgü veri elemanları Tablo 4’te bulunabilir.

Daha sonra inceleme ile ilgili elektrokardiyografi (EKG) verileri raporlanmalıdır. Burada testin stres kısmı ile ilgili değerlendirmeyi etkileyebilecek temel EKG bilgileri de yer alır (Tablo 5).

Stres EKG değerlendirmesi Tablo 6’da tanımlanan değişkenleri içermelidir. Stres öncesi, sırası ve sonrasındaki dönemde EKG’de oluşan segment değişiklikleri ya da aritmi oluşumu gibi değişiklikler değerlendirilmelidir. Daha önceki testlerle karşılaştırma ve risk skoru (örn; Duke Treadmil skoru) hesaplama için gerekli olan değişkenlerin belirtilmesi önerilmektedir (6). Duke Treadmil skoru hesaplaması için, egzersiz süresi (dk), segment çökmesi (mm) ve Anjina skoru (0, 1, 2) not edilmelidir.

Yapılandırılmış rapor formatında, görüntüleme protokolü, hasta pozisyonu, uygulanan radyofarmasötik ve dozları içeren görüntüleme süreci değişkenleri yer alır. Bu değişkenler Tablo 7’de ayrıntılı olarak verilmiştir.

Raporlamada daha sonra yer alması gereken sol ventrikül (SV) perfüzyon parametreleridir. Her perfüzyon bozukluğunun boyutu, şiddeti ve tipi belirtilmelidir. Perfüzyon bozukluğunun yeri 17 segment modeline göre tanımlanmalıdır (Ek 1) (7). Stres sonrası oluşabilecek geçici kavite genişlemesi raporlanmalıdır. SV perfüzyonu raporlanmasında önerilen diğer parametreler Tablo 8’de verilmiştir. Standardizasyonun sağlanması ve KAH’de tıbbi ve girişimsel tedavi yönetimine ışık tutması yönünden perfüzyon anomalisinin SV’de kapladığı alan (özellikle iskemi ve canlı doku) % olarak raporlanmalıdır (Tablo 9).

SV fonksiyon ve duvar hareketi değerlendirmesi, teknik olarak mümkün olduğunda stres ve/veya istirahat EKG- kapılı (gated) incelemelerde yapılmalıdır. Raporda görüntülemenin ne zaman yapıldığı (örn. egzersiz, stres sonrası veya istirahatte), genel SV fonksiyonu [SV % ejeksiyon fraksiyonu (EF): Hiperdinamik >70, Normal: %55-70, Düşük normal: %50-55, Hafif azalmış: 45-50, Orta derecede azalmış: 45-35, Ciddi azalmış: <35] ve sayısal SVEF’nin yer alması önerilmektedir (3) (Tablo 10).

Bölgesel duvar hareketi bozuklukları, hem ciddiyet [örn; hipokinezi (hafif, orta, ciddi), akinezi veya diskinezi] hem de yerleşim yeri belirtilerek ve 17-segment modeli kullanarak raporlanmalıdır (8). Tercihen SV hacim değerleri de raporda belirtilebilir. SV fonksiyonuna ait veriler Tablo 10 ve 11’de yer almaktadır. Çalışmanın genel olarak kalitesi, olası artefaktların varlığı, tesadüfi bulgular ve/veya çalışmanın kalitesini etkileyen kalp dışı aktivite bulguları raporda yer almalıdır. Bu veriler Tablo 12’de tanımlanmıştır. Perfüzyon görüntüleme çalışmasında sağ ventrikülün perfüzyonu, boyutu ve fonksiyonu değerlendirilebilir. Tablo 13’teki veriler kullanılarak bu bulgular isteğe bağlı olarak raporlanabilir. Sağ ventrikül bulguları genelde günlük uygulamada raporlanmayıp, patoloji varlığında veya özellikli bir endikasyon olduğunda raporda yer alır. Raporun aynı zamanda uygulama merkezinin kalitesini gösterme gibi bir işlevi de vardır.

Canlılık (Viabilite)

Miyokardiyal canlılık görsel ve sayısal değerlendirme içerir. Metabolizma bozuklukları, perfüzyon/metabolizma uyumlu ve uyumsuz bozuklukları yer ve boyut belirtilerek tanımlanmalıdır. Canlılık raporlanması ile ilgili değişkenler Tablo 14’te önerilmektedir. Sayısal görüntü değişkenlerinin (örn; canlı segment sayısı, uyumlu ve uyumsuz bozuklukların büyüklüğü) verilmesi de önerilmektedir. Tablo 15 miyokardiyal canlılık için sayısal verileri özetlemektedir. Yapılandırılmış MPS raporunun en son bölümü en önemlisidir. Genel yorumlamada, daha önceki bölümlerde detaylı bir şekilde sunulan bulgular özet bir şekilde toparlanarak, SV perfüzyon ve fonksiyonunun normal ya da anormal olduğu, iskemi ya da enfarkt varlığı belirtilir. Gerektiğinde anlamlı canlı miyokart varlığı ya da yokluğu vurgulanır. Ek olarak genel yorumda stres testi bulguları özetlenir, çalışmanın klinik önemi değerlendirilir, saptanan anormallikler ile ilgili damarsal alanlar belirtilebilir ve daha önceki çalışma bulguları ile karşılaştırılabilir. Bu bölüme özgü veriler Tablo 16’da özetlenmiştir. Miyokart perfüzyon sintigrafisi raporlarının doğruluğu kadar zamanında ilgili hekime ulaştırılması da önemlidir. Bu nedenle mümkünse raporun aynı gün, değilse en geç 2 iş gününde tetkiki isteyen hekime ulaştırılması önerilmektedir (9,10). Kılavuzun ekinde yapılandırılmış rapor modelleri bulunmaktadır.

Her kliniğin kendine özgü olarak oluşturacağı rapor formatları genel olarak kabul edilmekle birlikte, Ek 1’de raporlamada kullanılması önerilen “17 segment modeli” (7), Ek 2’de egzersiz MPS ve Ek 3’te ise farmakolojik - stres MPS’ye ait model rapor şablonu verilmiştir. Ek 4’te iskemi ve infarktın raporlamada metin şeklinde ifade edilebilecek “17 segment modeli”ne göre şablon örnekleri, EK 5 ve EK 6’da ise MPS görüntüleri (Şekil 1 ve 2) ile birlikte sırasıyla normal ve iskemik hasta örnekleri yer almaktadır.

Sonuç

Sonuç olarak hasta hazırlığı, kalite kontrol, görüntü eldesi ve veri işlem gibi uzun ve çok parametreli ve emek dolu bir süreç sonrasında ortaya çıkan MPS raporu, yapılan işlemi açıkça tanımlayan (protokol kısmı), çekimser ve şüpheli ifadeler mümkün olduğunca barındırmayan, kullanılan terminolojinin (nükleer kardiyolojiye özel) bulgular kısmında açıklandığı ve sonuç kısmında klinik soruya cevap veren netlikte olan bir yapıya sahip olmalıdır.