Giriş

İskelet sistemi, tüm maligniteler göz önüne alındığında akciğer ve karaciğerden sonra üçüncü en sık metastaz görülen bölgedir (1). Kemik metastazı (KM) görülen hastaların çoğunda ağrı, hareket kısıtlılığı ya da spinal kord basısına bağlı nörolojik bozukluklara rastlanmaktadır (2).

KM sonrası oluşan malign hiperkalsemi; kalp ve böbrek yetmezliği gibi ek sorunlara yola açabilmekte ve ayrıca eşlik eden KM’lerle birlikte hiperkalsemi olması durumunda ortalama sağkalım süresi 10-12 hafta kadar düşük olmaktadır (3). Genel olarak da KM, hastanın sağkalımını önemli ölçüde azaltmaktadır. Metastatik kemik hastalığı olan hastaların çoğu tanıdan sonra 6-48 ay içinde kaybedilmekte; bu süre prostat ve meme kanserli hastalar arasında birkaç yıl, akciğer kanserli hastalarda ise sadece birkaç ay olmaktadır (1,4). Ayrıca oligometastatik hastalığın radikal bir şekilde tedavi edilmesinin sistemik hastalık kontrolünü teorik olarak iyileştirebileceğine ilişkin bulgular mevcut olup, tüm bunlar KM’lerin erken ve doğrulukla saptanmasının önemini artırmaktadır (5).

Kemik metastazlarının oluşumunun patofizyolojisi görüntüleme modalitelerinin metastazı saptama yöntemleriyle de ilişkilidir. Paget’nin “seed and soil” hipotezine göre malign hücreler öncelikle kemik iliğine yerleşip büyüyerek kemik dokuda harabiyete yol açmaktadır (6). Bu aşamada difüzyon ağırlıklı görüntüleme (diffusion weighted imaging - DWI) ile tüm vücut manyetik rezonans görüntüleme (MR) ya da F-18 florodeoksiglikoz (FDG) pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi (PET/BT) gibi tümöre özgü görüntüleme yöntemleri, henüz kemik dokusunda yıkıma bağlı osteoblastik aktivite oluşmadığından, direkt grafi, BT, F-18 fluoride PET/BT ve Tc-99m metilen difosfonat (MDP) kemik sintigrafisi (KS) gibi metastaza bağlı kemikteki dolaylı değişimleri saptayan yöntemlerden daha yüksek duyarlılık göstermektedirler.

MR, özellikle DWI gibi ileri tekniklerin de eklenmesiyle, kemik iliğinin diffüz metastatik tutulumunu göstermede, yumuşak doku karakterizasyonunu yapmada üstün duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir.

KM’lerin ilk değerlendirilmesinde direkt grafi; lezyonların yerini saptama, litik veya sklerotik ayrımını yapma, boyut, sayı ve olası patolojik kırıklar ve/veya yumuşak doku tutulumu hakkında bilgi sağlama açısından tanıda yardımcı olabilir, ancak bir litik lezyonun direkt grafi ile görüntülenebilmesi için, yaklaşık %30-50’lik lokalize demineralizasyon meydana gelmesi gerekirken, KS’de bir anormalliği tanımlamak için lezyonun normal kemik aktivitesine oranında sadece %5-10’luk bir değişiklik yeterlidir (2,7,8).

BT, mineralize matrisli tümörlerin ve sklerotik tümörlerin karakterizasyonunda yararlıdır Ayrıca BT, korteks, parakortikal ve periosteal lokasyonlardaki tümörlerin karakterizasyonunda etkili olabilmektedir (2).

F-18 fluoride PET/BT ve Tc-99m MDP ile yapılan KS’de radyofarmasötiklerin lezyonlarda tutulumu kanlanma ve osteoblastik aktiviteye bağlı mineralizasyonu yansıtmakta ve böylelikle tümöre özgü görüntüleme yöntemlerinin aksine kemik dokudaki metastaza bağlı dolaylı değişimleri temsil etmektedirler.

KS, metastatik kemik lezyonlarının değerlendirilmesinde 1970’lerden beri etkin olarak kullanılmaktadırlar. Ancak, her ne kadar zaman içinde geliştirilen tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) görüntüleme yöntemi ve SPECT/BT hibrid görüntüleme sistemleri KS’nin etkinliğinin sürmesini sağlasa da tümöre özgü morfolojik görüntüleme yöntemi DWI MR ve moleküler görüntüleme yöntemleri [F-18 FDG PET/BT, Ga-68 prostat spesifik membran antijeni (PSMA) PET/BT vb.] KS’nin öncelikli kullanımını tartışmalı hale getirmiş görülmektedir.

Kemiğe en sık metastazı prostat, meme, böbrek, akciğer ve tiroide ait maligniteler yapmaktadır. Postmortem muayenede bildirilen kemik metastaz insidansı meme kanseri için %73, prostat kanseri için %68, tiroit için %42, böbrek için %35, akciğer için %36’dır (4). Bu derlemede de kemiğe en sık metastaz yapan malignite türlerinde KM’lerin saptamasında görüntüleme yöntemlerinin etkinliğini, özellikle Tc-99m MDP KS’nin güncel kullanımındaki değişimlere odaklanarak inceleyeceğiz.

Akciğer Kanseri

Akciğer kanseri, dünya çapında kansere bağlı ölümlerin önde gelen nedenidir (9). Tanı anında hastaların %20-30’unda ve otopside %35-66’sında KM’ye rastlanmaktadır (1). Akciğer kanserli hastalarda KM öncelikli olarak vertebral kolonda (%50) ve kotlarda (%27) görülürken, düz ve apendiküler kemiklerdeki lezyonlar daha nadirdir (%6) (10,11). Bu durumun nedeni; hematojen metastatik yayılımın arteriyel sistem veya Batson venlerinin vertebral pleksusunu içeren venöz sistem yoluyla olmasıdır (12). Lenfatik sistem yoluyla mediastinal ve paraaortik lenf nodlarına, ardından da doğrudan kemiğe uzanım gösterebilmektedir. Küçük hücre dışı akciğer kanserli hastalarda (KHDAK) kemikte metastatik lezyonlar ağırlıklı olarak osteolitik ve karışık olmakta, ancak olguların az bir kısmında, özellikle küçük hücreli ve adenokarsinomu olanlarda sadece osteoblastik lezyonlar ortaya çıkabilmektedir (13).

KS, akciğer kanserinde ilk tanı anında kemik tutulumunu saptamada ve klinik evrelemeyi yapmada öteden beri rutin bir yöntem olarak kullanılmıştır. Ancak osteoblastik aktiviteye yol açmayan erken evre lezyonlar ve litik metastazları saptamadaki yetersizliği; travma, benign kemik lezyonları ve dejeneratif kemik değişikliklerinin yol açtığı yanlış pozitif sonuçlar KS’nin temel sınırlamaları olmuştur. F-18 FDG PET’in, litik veya karışık lezyonlarda duyarlılığı ve özgüllüğü daha iyidir ancak, muhtemelen tümör hücrelerinin sayısının azlığına bağlı olarak sklerotik lezyonlarda bu değerler daha düşük olabilmektedir (14). Chang ve ark.’nın (15) 2012 yılı öncesinde yapılmış 7 çalışmayı içeren bir meta-analizlerinde; hasta bazlı duyarlılık ve özgüllük F-18 FDG-PET veya PET/BT için sırasıyla %93 ve %95, KS için ise %87 ve %82 olarak bulunmuş. PET, MR ve KS’yi karşılaştıran 34 çalışmayı değerlendiren bir diğer meta-analizde, PET, MR ve KS’nin hasta bazlı duyarlılıkları sırasıyla %91,9, 80,0 ve 91,8; özgüllükleri ise %96,8, 90,6 ve 68,8 olarak bulunmuş (16). Bu çalışmada PET’in özgüllüğü, MR ve KS’den önemli ölçüde daha yüksek ve MR'ın özgüllüğü ise KS’den daha yüksekti. Aynı çalışmada lezyon bazlı analizde PET, MR ve KS’nin duyarlılığı sırasıyla %95,0, 83,8 ve 71,5; özgüllükleri ise %94,6, 96,3 ve 91,0 olarak bulundu. Ak ve ark. (17) yaptıkları çalışmada, KHDAK hastalarının %20’sinde KS’de tamamen normal bulgular varken F-18 FDG-PET/BT’de yaygın KM’ler olduğunu gösterdiler. Bütün bu çalışmalara bakıldığında PET/BT’nin duyarlılığının KS’ye eşit ya da daha yüksek, özgüllüğünün ise belirgin olarak daha yüksek olduğu görülmektedir. KS’nin özgüllüğünün daha düşük oluşu dejeneratif hastalık, travma benzeri benign durumların yanlış pozitifliklere yol açmasına bağlıdır. KS’nin litik metastazları saptamadaki yetersizliği, PET/BT’ye göre duyarlılığını azaltmaktadır. Buna karşılık, PET/BT’de osteoblastik metastazların FDG tutulumu daha düşük olmaktadır ancak kemik yapılardaki sklerotik görünüm BT’de görüntülenebildiği için PET/BT’nin tanıdaki duyarlılığını etkilememektedir. BT’deki sklerotik lezyonlar aktif osteoblastik metastazlar olabilir ancak bu lezyonlar tedavi edilmiş eski lezyonlara ait de olabilmektedir.

Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı (National Comprehensive Cancer Network - NCCN) KHDAK’li hastalarda KS’nin KM’leri ekarte etmek için rutin kullanımını önermemektedir. Küçük hücreli akciğer kanseri hastalarında ise KM’leri değerlendirmek için PET/BT’nin bulunamadığı durumlarda KS’nin tercih edilebileceği söylenmektedir (18,19).

Meme Kanseri

Meme kanserlerinin seyri boyunca %30-85 hastada KM görülmektedir. KM tanısı konulduktan sonra medyan sağkalım süresi 25,2 ila 72 aydır (20). KM'lere en çok vertebral kolonda, ikinci sıklıkta da kotlarda rastlanır. Ayrıca sternumda, internal mammaryal lenfatik zincirden doğrudan yayılım yoluyla metastazlar görülebilmektedir (21). KM’lerin tanısında F-18 FDG PET, F-18 FDG-PET/BT, KS, ve F-18 NaF PET/BT’nin  tanısal doğruluklarını karşılaştıran çalışmalarda tartışmalı sonuçlar alınmakla birlikte, FDG PET’in KS’ye göre duyarlığının osteosklerotik metastazlarda düşük, osteolitik lezyonlarda daha yüksek, buna karşılık KS’den daha özgül olduğu; F-18 NaF PET/BT’nin duyarlılığının ise her iki modaliteden daha iyi olduğu görülmektedir (22,23,24,25,26). Rong ve ark.’nın (27) 7 çalışmayı kapsayan meta-analizlerinde F-18 FDG PET/BT ve KS’nin sırasıyla duyarlılıkları %93 ve %81; özgüllükleri ise %99 ve %96 olarak bildirilmişti. Osteoblastik metastazlarda FDG tutulumun düşük oluşu, osteoblast proliferasyonuna bağlı olarak kemik matrisinde bir artış ve hücre yoğunluğunda oransal bir azalma sonucu glikolitik hızın daha düşük olmasına bağlanmaktadır (28). Ancak retrospektif çalışmalarda bazı hastalar tedavi görmüş olabileceğinden, bu durumda FDG negatif osteosklerotik lezyonlar kemik iyileşmesini temsil edebilmekte ve bu durum FDG PET’in duyarlılığını yanlış olarak düşük de gösterebilmektedir (29). FDG PET'in BT’de görüntülenemeyen metastazları saptamadaki duyarlılığı KS’ye göre yüksek olup, bu durum intertrabeküler paternli kemik metastazlarının hızla büyümesi ve hızlı glikoz metabolizmasına sahip olmasıyla açıklanmaktadır (28,30). KS, tümörü doğrudan görüntülemek yerine kemik yapısındaki dolaylı değişiklikleri değerlendirdiğinden, tedaviye yanıtı yansıtması 6 ayı bulabilir. Bu nedenle tedaviye metabolik yanıt elde edildikten sonra bile, osteoblastik aktivite gözlenebilmektedir. Tedaviye yanıt vermiş hastalarda F-18 FDG PET/BT bulguları ile semptomatik değerlendirme arasında %90 uyum varken, KS’de bu oran %40-60 oranında olmaktadır (20,31). Yakın tarihli bir çalışmada BT’deki görünümlerine göre kategorize edilmeden yapılan lezyon bazlı analizde F-18 FDG PET/BT ve KS’nin duyarlılıkları sırasıyla %98,8 ve %76 olarak bulunmuş (29). Aynı çalışmada KS osteolitik metastazların sadece %51,2’sini saptayabilmiş. F-18 FDG PET/BT’nin KS’ye bir diğer üstünlüğü de iskelet sistemi dışındaki viseral metastazları saptayabilmesidir. F-18 FDG PET/BT ve KS’nin sırasıyla duyarlılıklarının %97,6 ve %89,5 ve özgüllüklerinin %100 ve %92,2 bulunduğu bir çalışmada, hastaların %38’inde daha önce bilinmeyen yumuşak doku metastazı saptanmış (32). Metastatik meme kanseri hastalarında kemik metastazlarının değerlendirilmesine yönelik olarak uygulanan KS, kontrastlı BT ve FDG PET/BT’nin tedaviye etkisini araştıran bir çalışmada, FDG PET/BT’nin KS ile karşılaştırıldığında hastaların %16’sında hastalık yönetiminde değişime yol açtığı görülmüştür (33).

Güncel NCCN kılavuzuna bakıldığında meme kanserlerinin değerlendirilmesinde KS’nin kullanımından vazgeçilmediği görülmekte; operasyon sonrası evrelemede 4’ten fazla metastatik lenf nodu varsa öncelikle KS çekimi öneriliyor, FDG PET/BT’nin ise opsiyonel olarak uygulanabileceği söyleniyor. Aynı kılavuzda operasyon öncesi yüksek riskli hastada ve rekürrens değerlendirmelerinde KS ve F-18 NaF PET/BT’nin yapılabileceği, ancak FDG PET/BT’de metastaz bulgusu varsa bu tetkiklere gerek olmadığı bildiriliyor. Metastatik hastalıkların takibinde bazal, tedavi sonrası takiplerde ve rekürrens kuşkusunda KS öneriliyor. Genel olarak ağrı ve alkalen fosfataz yüksekliği olan hastalarda KS önerilmektedir. FDG PET ya da PET/BT ise evre I, II ve operabl III’te önerilmiyor. Asemptomatik hastada takipte ne PET ne de KS önerilmiyor (34).

Prostat Kanseri

Prostat kanseri erkeklerde insidansı en yüksek olan malignitedir (35). Metastatik prostat kanseri olgularının %90 kadarında kemik tutulumu görülmektedir (36). Oligometastatik hastalıklarda malign hücrelerin, daha az agresif davranışla birlikte sınırlı bir metastatik kapasiteye sahip olduğu öteden beri bilinmekte olup, tedavi yaklaşımlarında değişikliğe yol açan bu durumun görüntüleme yöntemleriyle saptanması önemlidir (37). Prostat kanserli hastalarda, kemik metastazlarının litikten çok osteoblastik olma eğiliminde olması ve yüksek duyarlılığı nedeniyle KS ilk sırada kullanılan görüntüleme yöntemlerindendir (38). Ancak düşük prostat spesifik antijen (PSA) düzeylerinde KS’nin duyarlılığı azalmakta olup, bir meta-analizde KS’nin PK’de metastaz saptama oranları PSA’sı 10, 1020 olan hastalarda sırasıyla %3,5, %6,9 ve %41,8 olarak bulunmuştu (Şekil 1) (39). Yakın zamana kadar kılavuzlarda orta ve yüksek risk PK hastalarında evreleme ve biyokimyasal rekürrens (BKR) için MR, BT ve KS önerilmekteydi ancak PK hastalarında metastaz saptanmasına yönelik yeni moleküler görüntüleme problarının geliştirilmesi bu alanda paradigma değişikliğine yol açmaktadır (40,41). Özellikle asemptomatik ve PSA düzeyi düşük hastalarda KS ve BT’nin tanısal etkinliği düşük olabilmektedir (42). Uzun süreli takip edilen PK hastalarında KS ve BT’nin negatif öngörü değeri sadece %22 olarak bulunmuştur (43). F-18 NaF PET/BT’nin duyarlılık ve özgüllüğünün KS’ye üstünlüğünü bildiren çalışmalar bulunmaktadır (44,45).

Kitajima ve ark. (46) tarafından yapılan çalışmada kemikte nüks tespiti için duyarlılık ve özgüllük kolin-PET/BT için sırasıyla %81,3 ve %98,7 ve MR için %87,5 ve %96,2 olarak bulunmuştur. FDA tarafından da PK’lerde kullanımı onaylanan Kolin PET/BT’nin KS ile karşılaştırıldığında duyarlılık ve özgüllüğünün daha yüksek olduğu görülmüştür (47,48).

Yakın tarihli bir metaanalizde prostat kanseri hastalarında kemik metastazlarının saptanmasında, Ga-68 PSMA PET/BT’nin duyarlılık ve özgüllüğü %97 ve %100, KS’nin ise %86 ve %87 olarak bildirilmiştir (49). Uprimny ve ark.’nın (50) yaptığı bir çalışmada ise 16 PK hastasında Ga-68 PSMA-11 PET/BT, F-18 NaF PET/BT’de saptanan metastatik kemik lezyonlarının sadece %75’ini görüntüleyebilmiştir. Bu alandaki çalışmalar sınırlı olmakla birlikte PSMA ve  NaF PET/BT, biyokimyasal nüks saptanan prostat kanseri hastalarında kemik metastazlarını saptamada karşılaştırılabilir ve yüksek tanısal doğruluklar göstermektedir. Her iki yöntemin de MR’den önemli ölçüde daha iyi tanısal performansa sahip olduğu görülmektedir (51).

Konvansiyonel KS ve BT ile metastaz saptanmayan ancak PSA yüksekliğiyle birlikte progresyon saptanan kastrasyona dirençli prostat kanseri hastalarında antiandrojen tedaviye yanıt görülmesi, bu görüntüleme modalitelerinin yeterince hassas olmayabileceğini göstermektedir (52,53).

Ayrıca oligometastatik hastalıkta sistemik tedavi yerine lokal ablatif tedavi uygulamanın yeterli olacağına ilişkin görüşlerin bulunması, olası sistemik hastalığın gözden kaçırılmamasının önemini artırarak, görüntüleme yöntemlerinin negatif öngörü değerlerinin yüksek olmasını gerektirmektedir (54,55).

KS, özgüllüğünün düşük oluşu ve biyokimyasal yanıt alınmasına rağmen osteoblastik aktivitenin devam etmesi nedeniyle tedavi cevabı değerlendirmesinde çok etkin olamamaktadır. KS, tedaviye yanıtı belirlemekten çok, erken dönemde progresyonun olup olmayışı, ya da yeni lezyon oluşup oluşmadığının belirlenmesinde yarar sağlamaktadır (35).

Fanti ve ark. (55), tedaviye yanıtı değerlendirmek için metastatik hastalığı olan hastalarda herhangi bir lokal ve sistemik tedaviden önce ve sonra PSMA PET/BT kullanılabileceğini, ancak hormona duyarlı PK’de sistemik tedaviye başlandıktan sonraki 3 ay içinde yapılmaması gerektiğini bildirmişlerdir.

Yakın zamanda, Avrupa Nükleer Tıp Derneği (European Association of Nuclear Medicine - EANM) Fokus 1 toplantısında gerçekleştirilen multidisipliner bir uluslararası uzmanlar panelinde, KS ve BT, bu yöntemlerin çoğu klinik kılavuzda hala büyük ölçüde yer almasına rağmen, uzmanlar tarafından hastaların çoğunluğu için tavsiye edilmedi (56).

Güncel NCCN kılavuzunda da orta, yüksek ve çok yüksek risk grubunda konvansiyonel Tc-99m MDP KS ile görüntüleme yapılıp, kuşkulu lezyon saptananlarda BT, MR, F-18 NaF, C-11 Kolin, F-18 fluciclovin, Ga-68 PSMA ya da F-18 piflufolastat PSMA ile PET/BT ya da PET/MR çekilebileceği söyleniyor. Bununla beraber hem ilk evreleme hem de BKR’de, duyarlılık ve özgüllüğünün yüksek oluşundan dolayı PSMA PET PET/BT ya da PET/MR öncesi konvansiyonel PSMA PET görüntüleme (BT, MR) ve KS yapılmasına gerek olmadığı da belirtiliyor. Aynı kılavuzda sistemik tedavinin klinik yararını değerlendirmek için tedavi sonrası KS’de flare fenomenine bağlı yanlış pozitiflikler görülebileceğinden ilk KS’den 8-12 hafta sonra tekrar çekim yapılması uygun olacağı belirtiliyor (57).

Tiroid Kanseri

Tiroit kanseri, kanser insidansı açısından sekizinci sırada olmasına rağmen, kemik metastazları insidansında meme kanseri ve prostat kanserinden sonra (58) üçüncü sırada yer almaktadır. Diferansiye tiroid kanserli (DTK) tüm hastaların %2-13’ünde KM görülür. Kemik, DTK’de ikinci en yaygın uzak metastaz bölgesini temsil eder (59). DTK’nın kemik metastazları çoğunlukla litik olup, aksiyal iskelet; özellikle vertebral kolon ve pelvis, en sık tutulan bölgelerdir. Foliküler tiroid kanserinin KM yapma oranı %7-28 olup, yayılımının daha çok hematojen yolla olmasına bağlı olarak, %1-7 oranında KM yapan papiller tiroit kanserine göre daha yüksektir. Yaş ortalamaları 57 (15-80) olan DTK’ye bağlı kemik metastazlı bir grup hastada 5 yıllık takip süresi boyunca ölüm oranı %67 idi. Dikkat çekici bir şekilde, KM olan bu hastaların %78’inde takip sırasında en az bir kez kemikle ilgili bir komplikasyon gelişmişti (60). Yüksek morbidite ve mortalitesi nedeniyle DTK’lı hastalarda tanısal görüntüleme önem kazanmaktadır. Litik bir lezyonun direkt radyografide görüntülenebilmesi için %30-50 lokal demineralizasyon gerektiğinden, bu tetkikin DTK kemik metastazlarının değerlendirilmesinde kullanımı sınırlı olmaktadır (8). Tc-99m MDP KS, litik lezyonlarda osteoblastik aktivite tutulumunun olmayışı ve yüksek yanlış pozitiflik oranları nedeniyle DTK hastalarının KM açısından takibinde sınırlı etkinliğe sahiptir (61,62). Qiu ve ark.’nın (62) yaptıkları bir çalışmada, DTK’ye bağlı KM’lerin saptanmasında Tc-99m MDP KS, I-131 SPECT/BT, F-18 FDG PET/BT’nin sırasıyla duyarlılıkları %72,64, %92,45, %85,85; özgüllükleri ise %73,81 %97,62 %88,10 olarak bulunmuştur. Tanısal I-131 TV görüntüleme çalışmaları yeterince duyarlı olmamaktadır, ancak radyoaktif iyot (RAİ) tedavisi sonrası yapılan tüm I-131 TV görüntülemelerin özellikle lezyon bazlı analizlerde FDG PET/BT ve Tc-99m MDP KS’ye belirgin üstünlüğü olduğu görülmektedir. Tüm vücut MR, farklı malignitelerin kemik metastazlarını değerlendirmede; kemiğin medüller bileşenini ve hastalığın intraosseöz ve kemik dışı yayılımını detaylandırmadaki üstünlüğü sayesinde etkin bir yöntemdir. Farklı kanser türlerindeki hastalar üzerinde yapılan bir araştırma, tüm vücut MR'ın (%91 tanısal doğruluk) kemik metastazlarını saptamada FDG PET/BT’den (%78 tanısal doğruluk) üstün olduğunu göstermiştir (63). Ayrıca difüzyon ağırlıklı tüm vücut MR (MR DWI) son yıllarda kemik metastazlarının saptanmasında umut vadeden yöntemlerden biri olmuştur. Sakurai ve Kawai (64) 23 kemik metastazlı DTK hastasında yaptıkları çalışmalarında tüm vücut MR DWI, DWI olmadan MR ve FDG PET/BT’nin metastaz saptamadaki duyarlılıklarını sırasıyla %82, %64 ve %79 olarak buldular. Nagamachi ve ark. (65) ise 70 hastada yaptıkları çalışmalarında hasta bazlı analizde Tc-99m MDP KS, FDG PET/BT ve tüm vücut MR DWI’nın duyarlılıklarını sırasıyla %67,1, %84,2, %57,6 olarak bildirdiler. FDG PET/BT’nin diferensiasyonu bozulmuş, I-131 tutulumunun azaldığı metastazlarda, “flip-flop fenomeni” oluşturacak şekilde daha fazla tutulum gösterdiği bilinmektedir (66). Ito ve ark.’nın (61) yaptıkları çalışmada, DTK’lı hastalarda kemik metastazlarının saptanma oranı F-18 FDG PET ve Tc-99m MDP KS için sırasıyla %84,7 ve %78 olarak bulunmuştu. 2015 ATA DTK kılavuzuna göre RAİ görüntülemesi negatif olup serum Tg düzeyleri >10 ng/mL üzerinde olan hastalarda F-18 FDG PET/BT çekimi önerilmektedir (67).

İyi diferensiye DTK’lerde Ga-68 DOTA’nın etkinliği üzerine sınırlı sayıda çalışma mevcut olup kemik metastazlarının değerlendirilmesindeki rolünü anlamaya yönelik yeni çalışmaların yapılmasına ihtiyaç bulunmaktadır (68). NCCN kılavuzunda medüller tiroid kanser hastalarında Ga-68 DOTATATE çekimi yapılması, bulunamıyorsa Tc-99m MDP KS ya da MR çekilmesi önerilmekte olup, KS çekimi iyi diferansiye tiroid kanserleri için önerilmemektedir (69). F-18 NaF PET/BT’nin farklı kanser türlerinde kemik metastazlarının saptanmasında standart Tc-99m MDP KS’ye göre tanısal üstünlüğüne dair giderek artan veriler bulunmaktadır (70). KM olan DTK’li hastalarda yapılan bir çalışmada hasta bazlı analizde; F-18 NaF PET/BT, F-18 FDG PET/BT ve Tc-99m MDP’nin metastaz saptamadaki duyarlılıkları sırasıyla %100, %88,9 ve %75, olarak bulunmuştur (71). Freudenberg ve ark.’nın (72) metastatik DTK hastalarında yaptıkları bir diğer çalışmada, lezyona dayalı değerlendirmede, BT, I-124 PET ve kombine I-124 PET/BT görüntülemenin duyarlılıkları sırasıyla %56, 87 ve %100 olarak bulunmuştur. Aynı çalışmada I-131 TV taramada lezyon saptama oranı %83 olarak bulunmuştur. Yakın tarihli bir meta-analiz de I-124 PET/BT’nin RAI tutan metastatik DTK lezyonlarının saptanmasında oldukça hassas bir görüntüleme yöntemi olduğunu doğrulamakta, dahası I-124 PET/BT’nin tedavi sonrası I-131 taramalarında gösterilemeyen bazı yeni lezyonları da saptadığını göstermektedir (73).

Baş-boyun Kanserleri

Baş-boyun kanserlerinde (BBK) iskelet sistemi, akciğerden sonra ikinci sıklıkta uzak metastaz görülen bölgedir (74). BBK hastalarında 45 yaşın altında olmak, tümörün yerleşim yerinin nazofarenks olması ve iskelet sistemi dışında uzak metastaz olması, KM varlığını ön gördüren faktörler olarak tanımlanmaktadır (74). İskelet sisteminde KM’nin tek bir tane olmasının, uzun genel sağkalım göstergesi olduğu bildirilmiştir (75). Geçmişte BBK kaynaklı KM araştırmaları KS’ye dayalı olarak yapılmış olup insidansı düşük (%1,3) olarak bildirilmiştir (76). Ancak FDG PET/BT’nin BBK’nin yeniden evrelemesinde kullanılması, gizli KM'lerin saptanmasına olanak tanımaya başlamış ve bu erken saptama, sıklıkla tedavi kararında değişikliğe yol açmıştır (77). Al-Bulushia ve Abouzied (78) yaptıkları bir çalışmada BBK hastalarında KM saptamada genel duyarlılık, özgüllük ve doğruluk F-18 FDG PET/BT için %100 ve KS için sırasıyla %88, %98 ve %96 idi. Dokuz çalışmayı içeren bir meta-analizde FDG PET/BT’nin duyarlılık ve özgüllüğü %85 ve %98 ve KS’nin ise %55 ve %98 olarak bulundu (79). Bir diğer çalışmada, lezyon bazlı analizde PET/BT’nin duyarlılığı %70, KS’nin ise %42 olarak bulunmuştu. Ancak aynı çalışmada hasta bazlı analizde PET/BT’nin duyarlılık ve özgüllüğü %60 ve %100, KS’nin ise %66,7 ve %85,0 olarak bulunmuş ve iki modalite arasında doğruluk açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı bildirilmişti (80) (Şekil 2 ve Şekil 3).

Renal Hücreli Karsinom

Renal hücreli karsinomada (RHK) primer lezyonla sınırlı hastalıkta nefrektomi yapıldıktan sonra bile, hastaların %30’dan fazlasında sıklık sırasına göre akciğer, kemik, deri, karaciğer ve beyine metastaz gelişmektedir (81). Primer RHK’nin değerlendirilmesi için FDG PET/BT’nin rolü oldukça sınırlı kabul edilir. F-18 FDG PET/BT’nin primer RHK’nin değerlendirilmesindeki duyarlılığı yüksek değildir (82,83). Bir meta-analizde, FDG PET veya PET/BT’nin primer RHK’nin saptanmasındaki duyarlılığı %62 olarak bildirilmiştir (84). Kang ve ark. (85) FDG PET’in, RHK’nin metastatik lezyonları için primer tümörlerden çok daha duyarlı olduğunu bulmuşlardır. Wu ve ark.’nın (86) yaptığı çalışmada RHK’nin kemik metastazlarının tanısında FDG PET’in tanısal duyarlılığı %100 ve doğruluğu %100 iken, KS’nin sırasıyla %77,5 ve %59,6 olarak bulunmuş. RHK metastazlarının çoğunlukla litik oluşu KS’nin duyarlılığının düşük olmasını açıklamaktadır. Ancak bu bulgulara rağmen tanı ve evrelemede F-18 FDG PET/BT’nin güncel kılavuzlarda yer bulmadığı görülmektedir. Avrupa Üroloji Birliği (European Association of Urology - EAU) FDG PET/BT ve KS’nin sınırlı özgüllük ve duyarlılıkları nedeniyle RHK takibinde rutin olarak kullanılmasını önermemekte, sadece KS’nin kuşkulu laboratuvar, klinik bulgu ve semptomlar oluşması halinde kullanılabileceğini söylemektedir (87). NCCN kılavuzunun 2022.4. versiyonunda; ilk tanı aşamasında klinik gerektiriyorsa KS’nin yapılabileceğini, takipte ise ağrı yakınması ya da alkalen fosfataz yüksekliği bulunması durumunda da KS’nin tercih edilebileceğini bildirilmiştir. Ayrıca aynı kılavuzda evre IV hastalıkta başlangıçta bazal ve takip sırasında semptomlara göre KS’yi önermişler. FDG PET/BT ne tanı ne de takip aşamasında NCCN tarafından önerilmemiştir (88).

Sonuç

F-18 FDG PET/BT tümöre özgü metabolik görüntüleme yöntemi olarak osteolitik metastazların saptanmasında KS’den daha etkilidir. Osteosklerotik metastazlarda KS’nin daha duyarlı olduğu durumlar olsa da PET/BT’nin BT komponentindeki sklerotik görünümle metastazlar saptanabilmektedir. Ayrıca FDG PET/BT’nin yumuşak doku ve viseral metastazları da göstermesi ayrı bir avantajıdır.

Akciğer kanserlerinde PET/BT’nin duyarlılığının KS’ye eşit ya da daha yüksek, özgüllüğünün ise belirgin olarak daha yüksek olduğu görülmektedir. Küçük hücreli akciğer kanseri hastalarında ise KM’leri değerlendirmek için PET/BT’nin bulunamadığı durumlarda KS’nin tercih edilebileceği söylenmektedir.

Meme kanserlerinin KM'lerinin saptanmasında NCCN tarafından KS halen önerilmekle birlikte PET/BT’nin duyarlılık ve özgüllüğü KS’den yüksektir. Kemik metastazlarının tedaviye cevabını değerlendirmede KS’nin yeri yoktur. F-18 NaF-PET/BT her iki modaliteden daha duyarlıdır.

Prostat kanseri hastalarında Ga-68 PSMA PET/BT, F-18 NaF PET/BT’nin tanısal duyarlılıkları birbirine benzer düzeyde olup, her ikisi de KS’den üstün bulunmuştur. Ülkemizde sosyal güvenlik kurumunun Ga-68 PSMA PET/BT çalışmalarının geri ödemesinin yapılabilmesi için öncesinde KS’de kuşkulu lezyon görülmüş olması koşulu bulunmaktadır, ancak uygulamada Ga-68 PSMA PET/BT’nin KS’ye belirgin üstünlüğü mevcut olup, NCCN kılavuzunda da belirtildiği gibi BKR durumlarında PSMA-PET PET/BT öncesi konvansiyonel anatomik görüntüleme ya da KS yapılmasına gerek bulunmamaktadır.

Litik metastazlarda KS’nin etkinliği düşük olup, bu tarz metastaz yapan DTK’lerde tedavi sonrası I-131 TV görüntüleme ve F-18 FDG PET/BT tercih edilen yöntemler olmaktadır. RHK hastalarında sınırlı özgüllük ve duyarlılıkları nedeniyle FDG PET-BT ve KS’nin rutin olarak kullanılması önerilmemektedir, sadece klinik oluşması halinde KS kullanılabilir.

Baş boyun tümörlerinin KM’lerinin saptanmasında F-18 FDG PET/BT tek başına yeterli olup, KS’ye gerek duyulmamaktadır.