Giriş

Karaciğer kan havuzu görüntüleme ve selektif dalak sintigrafisi son yıllarda radyolojik görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ile nadiren uygulanır hale gelmiştir. Ancak her iki tetkik de, belirli endikasyonlarda yüksek özgüllüğe sahip oluşları nedeniyle ayırıcı tanının net yapılamadığı olgularda basit ve kolay uygulanabilir oluşları nedeniyle tercih edilmektedir.

Karaciğer Kan Havuzu Görüntüleme

Karaciğer hemanjiyomları (kavernöz hemanjiyomlar) en sık görülen benign karaciğer lezyonlarıdır. Karaciğer hemanjiyomları çoğunlukla soliterdir. Ancak hastaların %40’ında multipl lezyonlar halinde de bulunabilirler. Hastalar genellikle asemptomatik olmakla birlikte büyük lezyonlar semptomlara neden olabilir (1). Boyutları genellikle 5 cm’nin altındadır, ancak milimetrik boyutlu lezyonlar olabileceği gibi 20 cm kadar büyük de olabilirler. Hemanjiyomlar çoğunlukla karaciğer sağ lobda bulunurlar (2). Mikroskopik olarak tek sıra yassı epitel ile çevrili ve kan havuzu ile dolu değişik boyutta kavernöz vasküler boşluklardan oluşurlar. Büyük boyutlu hemanjiyomlarda lezyon içerisinde tromboz gelişirse kollajen skar veya fizböz nodül de bulunabilir.

Ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) görüntüleme gibi radyolojik görüntüleme yöntemlerinin son yıllarda hızlı gelişme göstermesi nedeniyle karaciğer lezyonlarının detekte edilmesi ve natürünün belirlenmesinde bu yöntemlerin klinikte ilk basmakta kullanılır hale gelmesini sağlamıştır.

Karaciğer lezyonlarının değerlendirilmesinde radyolojik görüntüleme yöntemleri yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olmakla birlikte, ayırt edilemeyen bazı lezyonlarda hemanjiyom tanısının kesinleştirilebilmesi için karaciğer kan havuzu sintigrafisi endikedir (3). Hemanjiyomlarda venöz göllenme olması nedeniyle radyolojik ve radyonüklid görüntülemelerde bazı spesifik bulgular bulunmaktadır (4). Karaciğer hemanjiyomları çok kanlanan lezyonlar olduklarından biyopsi ile kanama riski yüksektir. Sintigrafik değerlendirme, 1970’lerden beri hemanjiyom tanısının konfirmasyonunda ucuz, kolay ulaşılabilir, pratik ve yüksek özgüllüğe (%90-100) sahip bir tetkiktir (5). Büyük boyutlu lezyonlarda (2-3 cm) duyarlılığı da oldukça yüksektir. Ancak daha küçük lezyonlarda planar görüntülemenin duyarlılığı %40 civarındadır (6). Tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) ve SPECT/BT görüntüleme duyarlılığını artırmakta (%42-74), daha küçük boyutlu (0,5 cm’e kadar) ve derin yerleşimli lezyonların tanınmasını sağlamaktadır (3,7,8,9).

Radyofarmasötik

Karaciğer kan havuzu sintigrafisinde Tc-99m işaretli eritrositler kullanılır. 750-925 MBq (20-25 mCi) Tc-99m perteknetat ile eritrositler bağlanır. Hücre işaretleme yöntemi kullanıldığından, işlem sırasında kan ürünlerinin bulunduğu tüp ve enjektör gibi materyaller laboratuvar kurallarına uygun olarak özenle işaretlenmeli ve karışıklık önlenmelidir.

Eritrositlerin Tc-99m ile işaretlenebilmesi için Tc-99m perteknetatın eritrositlerin içine geçtikten sonra hemoglobine bağlanabilmesi gerekir. Jeneratörden elde edilen Tc-99m perteknetat 7+ değerlikli olup, hemoglobinin β zincirine bağlanabilmesi için 5+ değerlikli hale indirgenmesi gerekir. Eritrositlerin içinde bu redüksiyon reaksiyonunun gerçekleşebilmesi için kalay bileşikleri (genellikle stannöz sitrat, gluseptat veya pirofosfat formu) kullanılır. Bu nedenle, eritrositler, Tc-99m perteknetattan önce Sn2+ ile karıştırılır, daha sonra Tc-99m perteknetat ilave edilir. Sn2+, eritrositlerin içine girdikten sonra Tc-99m perteknetatı indirgeyerek %80 oranında hemoglobinin β zincirine, %20 oranında heme kısmına bağlanır.

Eritrositlerin işaretlenmesinde 3 yöntem mevcuttur: in vivo, modifiye in vivo ve in vitro. İn vivo işaretlemede hastaya önce kalay enjeksiyonu yapılır. Sirkülasyonda eritrositlerin içine geçebilmesi için 15-20 dk beklendikten sonra Tc-99m perteknetat enjeksiyonu yapılır. Modifiye in vivo metodda ise, kalay enjeksiyonunundan yaklaşık 20 dk sonra hastadan heparinize enjektöre kan alınır ve Tc-99m perteknetat ile karıştırılarak hastaya tekrar enjekte edilir. İn vitro metodda ise hastadan alınan kan santrifüj edilir ve eritrositler ayrılır. Daha sonra laboratuvar ortamında Tc-99m perteknetat ile inkübe edilir ve hastaya geri verilir (10).

İn vitro işaretlemenin bağlanma verimliliği diğer yöntemlerden yüksektir. İn vivo yöntem ile serbest Tc-99m perteknetat yüzdesi daha fazla olduğundan mide aktivitesi değerlendirmeyi güçleştirebilir (11). Ancak uygulama kolaylığı ve kabul edilebilir bağlanma yüzdesi nedeniyle in vivo yöntemler daha sıklıkla kullanılmaktadır.

Çekim Protokolü

Çekim öncesi herhangi bir hazırlık gerekmemektedir. Hastanın semptomları, geçirdiği operasyonlar ve uygulanan tedaviler, fizik muayene bulguları, USG, BT ve MR gibi radyolojik görüntülemelerin sonuçları korelatif değerlendirme amacıyla tetkik öncesinde not edilmelidir.

Enjeksiyon ile birlikte başlayan, saniyede bir görüntü olacak şekilde yapılan dinamik çalışma lezyonun lokalizasyonuna göre en uygun pozisyonda yapılmalıdır. Erken ve geç statik planar kan havuzu görüntüleri de anterior, posterior ve sağ lateral pozisyonların yanı sıra, dinamik görüntüleme ile benzer şekilde lezyonun en net ayırt edilebileceği pozisyonda da alınmalıdır. Kan havuzu görüntüleri için genelde 1.000.000-2.000.000 sayım toplanmalıdır. Geç statik planar kan havuzu görüntüleri enjeksiyon sonrası 45-180. dakikada alınabilir. SPECT görüntüleme özellikle 2-3 cm’den küçük lezyonlar için elzem olmakla birlikte doğru lokalizasyon ve sintigrafi öncesinde yapılmış olan BT veya MR ile korele değerlendirilmesi açısından önemlidir. SPECT/BT ise bu anlamda daha büyük katkı sunmaktadır.

Değerlendirme ve Ayırıcı Tanı

Kavernöz hemanjiyomlarda venöz göllenmeye bağlı olarak geç kan havuzu aktivitesi yüksektir. Arteriyel kanlanması olmayan bu lezyonlarda, kan akımı azalmış veya normal olabilir (12). Bu “perfüzyon-kan havuzu uyumsuzluğu” hemanjiyomlar için tanımlanmış tipik bulgudur (13,14) (Resim 1).

Nadiren metastazlar, anjiyosarkomlar, atipik hepatoselüler kanserler veya karsinoid tümörler gibi diğer bazı karaciğer tümörlerinin de geç kan havuzu görüntülerinde artmış aktivite birikimi gösterebildiği bildirilmiştir (15,16,17,18,19,20,21). Ancak bu lezyonlarda genellikle kavernöz hemanjiyomlardan farklı olarak kan akımı artışı da izlenir (3). Atipik olarak, özellikle büyük boyutlu kavernöz hemanjiomlarda da %4 oranında dinamik çalışmada kan akımı artışı ile birlikte geç kan havuzu görüntülerinde aktivite tutulumu olabildiği gösterilmiştir (18) Az kanlanan, hipovasküler metastatik lezyonlarda da kan akımı azalmıştır, ancak hemanjiyomlardan farklı olarak bu lezyonlarda geç kan havuzu fazında da aktivite tutulumu düşüktür (5). Her ne kadar uygulama kılavuzlarına göre kan akımı çalışmasının ve erken kan havuzu görüntülerinin hemanjiyom görüntülemede opsiyonel olduğu belirtilse de, ayırıcı tanıda bulunan diğer karaciğer lezyonlardan ayrımında önem kazanmaktadır, çünkü kan havuzu görüntülerinde göllenme olan lezyonların %25’inin hepatom gibi diğer karaciğer lezyonları olduğu gösterilmiştir (18,21). Hemanjiyom dışı lezyonlarda kan havuzu aktivitesinin nedeninin tümörler içerisindeki nekrotik boşluklarda göllenme, lezyona komşu alanlarda hepatik sinüzoidal dilatasyon ve konjesyon olduğu öne sürülmüştür (5,8,14,15,16).

Küçük ve derin yerleşimli lezyonlar özellikle planar çalışmalarda saptanamayabilir. Vasküler yapılara yakın yerleşimli lezyonlar da kan havuzu görüntülerinde ayırt edilemeyebilirler. SPECT veya SPECT/BT, bu lezyonlarda tanısal doğruluğu artırmaktadır (5). Karaciğer kan havuzu görüntülerinde yanlış negatiflik nedenlerinden biri de hemanjiyom içerisinde gelişen fibrozis veya trombozdur (21).

Selektif Dalak Sintigrafisi

Fonksiyonel dalak dokusunun varlığı ve lokalizasyonunun araştırılması için kullanılır. Çocukluk çağında konjenital aspleni veya polispleni tanısında endikedir. Erişkinlerde ise insidental olarak saptanan lezyonların aksesuar dalak olduğunun konfirme edilmesinde, travma sonrası splenozis tanısında veya daha önce splenektomi uygulandığı halde nüks eden bazı hematolojik hastalıklarda (immün trobositopenik purpura veya herediter sferositoz gibi) ektopik/aksesuar veya rezidü dalak dokusunun ayırt edilmesinde kullanılır. Dalak enfarktlarının gösterilmesinde de selektif dalak sintigrafisi tanı koydurucu olabilir (3).

Radyofarmasötik

Selektif dalak sintigrafisinde Tc-99m perteknetat işaretli denatüre eritrositler kullanılır. Eritrositlerin hasarlanması için 49-50 °C su banyosunda 20 dk ısıtılması gerekmektedir. 555-1110 MBq (15-30 mCi)  Tc-99m perteknetat işaretleme için kullanılır. Denatüre eritrositler dalak tarafından fagosite edilerek tutulur.

Çekim protokolü

Çekim öncesi herhangi bir hazırlık gerekmemekle birlikte hastanın semptomları, geçirdiği operasyonlar ve uygulanan tedaviler, eşlik eden hastalıkları (trombositopeni vb), USG, BT ve MR gibi radyolojik görüntülemelerin sonuçları tetkik öncesinde not edilmelidir.

Tc-99m perteknetat ile işaretli denatüre eritrositlerin hastaya enjeksiyonundan 30-120 dk sonra dalak dokusunun araştırıldığı ilgi alanından anterior, posterior ve oblik pozisyonlarda 300.000-750.000 sayımlık statik görüntüler elde edilir. Ektopik doku araştırılıyorsa tüm abdomen ilgi alanına girmelidir. Diyafragmatik ruptüre sebep olan travma öyküsü bulunan hastada toraks da görüntülenmelidir. SPECT ve SPECT/BT görüntüleme doğru lokalizasyon, lezyonun aktivitesinin komşu karaciğer veya dalaktan ayırt edilebilmesi, BT ve MR gibi radyolojik görüntülemelerde şüphelenilen lezyonun net olarak değerlendirilebilmesi gibi avantajlar sağlamaktadır.

Değerlendirme ve Ayırıcı Tanı

Fonksiyonel dalak dokusu selektif olarak görünür hale gelir. Denatüre eritrositler ile dalak sintigrafisi, spesifik bir tetkik olduğundan, belirtilen endikasyonlarda son derece yol göstericidir. Raporlamada görüntülenen lezyonların sayısı, tam lokalizasyonu ve boyutundan bahsedilmelidir (3). Splenektomi geçirmemiş hastalarda karaciğer-dalak aktivitesinin superpozisyonu, aksesuar dalağın ortotopik dalağa göre daha düşük yoğunlukta aktivite tutması, yerleşimlerinin çoğunlukla dalak komşuluğunda veya hilusunda olması nedeniyle bu hasta grubunda özellikle planar sintigrafinin duyarlılığı nisbeten düşüktür. SPECT görüntülemenin duyarlılığı kısmen artırabileceği düşünülmekle birlikte, üst abdominal bölgede karaciğer ve dalak aktivitesinin yoğun olması yine tetkikin ayırt ediciliğini kısıtlamaktadır. Bu nedenle SPECT görüntülemenin planar görüntülemeye üstünlüğü konusunda literatürde tartışmalı veriler mevcuttur. SPECT ile daha küçük lezyonların detekte edilebilir olduğunu savunan yayınlar olmakla birlikte, anterior-posterior dışında lateral ve oblik gibi diğer pozisyonlarda planar sintigrafiler yapıldığı sürece, SPECT çalışmasının önemli bir katkı sağlamadığı da bildirilmiştir (22,23,24). SPECT/BT’nin ise katkıda bulunduğu gösterilen bir olgu sunumu ve bir klinik araştırma bulunmaktadır (25,26,27) (Resim 2).

Laparoskopik splenektomi yapılan hastalarda gama probun katkısının araştırıldığı bir çalışmada, araştırmaya dahil edilen 17 hastanın 2’sinde selektif dalak sintigrafisi negatifken, gama prob ile introperatif olarak aksesuar dalak lezyonları ayırt edilebilmiştir (28).

Sonuç

Karaciğer hemanjiyomlarının radyolojik olarak net tanısının konulamadığı olgularda karaciğer kan havuzu sintigrafisi yüksek özgüllüğe sahip, kolay uygulanabilir bir tetkik olarak kullanılabilmektedir. Denatüre eritrositler ile selektif dalak sintigrafisi de, karın içi lezyonların ayrıcı tanısında, ekstopik veya aksesuar dalağın araştırılmasında, splenektomi öncesi veya sonrasında fonksiyone dalak dokusunun yüksek özgüllük ile yanınması ve lokalize edilmesinde güvenilir bir tetkiktir. SPECT ve SPECT/BT, planar görüntülemelerde tanınamayan olgularda duyarlılığı artırmakta, lokalizasyonun daha doğru yapılabilmesini sağlamaktadır.