Giriş

Gastrointestinal sistemde (GİS) kanama varlığının değerlendirilmesinde önemli başlangıç basamağı kanama odağının Treitz ligamenti proksimali veya distalinde olup olmadığının, yani üst ya da alt GİS kanama tanımının yapılmasıdır. Üst GİS kanama, alt GİS kanamadan daha sıktır ve 2-3 kat artmış mortalite oranına sahiptir (1). En sık nedenleri özofagus varisleri, gastrit ve peptik ülserlerdir. Alt GİS kanama ise akut gastrointestinal hemoraji ile gelen tüm olguların yaklaşık %20’sini oluşturur. Yaklaşık %4 oranında mortaliteye sahiptir (2). %85’i kendiliğinden dururken, geri kalan %15’i girişimsel müdahalelerden fayda görür (3). Alt GİS kanamanın en sık sebepleri divertiküler hastalık ve başlıca çekum ve sağ kolon kaynaklı anjiyodisplazilerdir (2). Üst GİS kanamaları, üstün tanısal etkinliği nedeniyle sıklıkla endoskopi ile saptanabilirken, alt GİS kanamadan şüpheleniliyorsa veya bir üst GİS kanama kaynağı dışlanmışsa, tanısal değerlendirmede bir sonraki adım olarak sintigrafi yapılabilir. Üst ve alt GİS kanama için farklı klinik yaklaşım prosedürleri gerekmesi nedeniyle, kanama odağının belirlenmesi önemlidir ancak bunun klinik olarak ayırt edilmesi zor olabilmektedir. Örneğin; üst GİS kanama, genellikle hematemez veya melena ile kendini gösterirken, asendan kolon kanamalarında da melena olabilir. Yine hematokezya çoğunlukla alt GİS kanamadan kaynaklanırken, aktif bir üst kanama da benzer tabloya yol açabilir. İnvaziv olmayan görüntüleme ve diğer testler klinisyene uygun tedaviyi belirlemede yardımcı olabilir (4).

GİS kanamada kullanılan girişimsel ve girişimsel olmayan tanı yöntemleri arasında; endoskopi, baryumlu radyolojik tetkikler, sintigrafi ve anjiyografi yer almaktadır. Bilgisayarlı tomografi (BT) ile yapılan anjiyografi, daha kolay ulaşılabilmesi ve yüksek rezolüsyonu nedeniyle radyonüklid çalışmaya alternatiftir. Bununla birlikte, kanamanın genellikle aralıklı olması ve hastanın işlem sırasında aktif olarak kanaması olup olmadığından klinik olarak emin olunamaması nedeniyle başarı şansı kısıtlıdır. Buna karşın, GİS kanama sintigrafisi dinamik görüntüler ve 24. saate kadar sürebilen takip görüntüleri ile aralıklı kanamayı tespit edebilir. Böylece tedavi stratejisinin belirlenmesi ve risk sınıflandırmasına yardımcı olur (5). Pozitif sintigrafi, artan hastane morbidite ve mortalitesinin habercisi iken, transfüzyon veya cerrahi gibi daha agresif girişim gerektiren rölatif olarak yüksek riskli popülasyonun belirlenmesine yardımcı olur. Tersine, negatif sintigrafi iyi klinik gidiş ile koreledir. Aktif olarak kanamayan, oldukça düşük volümlü veya yavaş hızlı ve muhtemelen kanamanın spontan olarak durduğu hastaların saptanmasında rol oynayabilir. Böylece, agresif girişimleri önleyerek hem morbidite hem de mortalitede azalmaya yol açabilir (6). GİS kanama sintigrafisi, hızlı, kolay uygulanabilir, minimal risk ve düşük radyasyon maruziyeti özelliği ve hastanın konforu açısından değerlendirildiğinde yüksek duyarlılığa sahiptir.

Bu derleme, gastrointestinal kanama sintigrafisi endikasyonlarını, eritrositlerin radyoaktif işaretlenme yöntemlerini, görüntü yorumlamayı, gastrointestinal kanamayı değerlendirmek için tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi/BT kullanımını ve Meckel divertikül görüntülemesini gözden geçirmektedir.

Endikasyonlar

GİS kanama sintigrafisinin en yaygın endikasyonu, özellikle alt GİS kaynaklı kanamanın tespitidir. Sintigrafi genel olarak 0,05-0,2 mL/dk hızındaki kanamayı tespit edebilir (7,8). Bununla birlikte aralıklı ve mikroskopik düşük hacimli kanamalar, sintigrafik saptama sınırının altındadır. Bazı araştırmacılar daha düşük oranlar belirtse de sintigrafinin genel duyarlılığı %93, özgüllüğü %95 olarak bildirilmiştir (9,10). GİS kanama sintigrafisi, kronik okkült kanamalar için tercih edilmemelidir. GİS kanama sintigrafisinin diğer endikasyonları; risk sınıflaması, zamanında tanısal anjiyografiye yönlendirmek ve anjiyografik girişim veya cerrahi planlamaya yardımcı olmak olarak sıralanabilir.

GİS kanama sintigrafisi güvenli bir prosedürdür. Radyasyon maruziyeti nedeniyle gebelik kontrendikedir. Emziren hastalarda emzirmeye 12 saat ara verilmelidir (11).

Tetkik Öncesi Hazırlık

Hastanın tetkikten bir gece önce aç olması, bağırsakların boşaltılması ve damar yolunun açılması tercih edilir. Sintigrafi öncesi iyi bir anamnez almak ve hastanın semptomları hakkında bilgi sahibi olmak önemlidir. Hastanın daha önce herhangi bir bağırsak ya da karın operasyonu geçirip geçirmediği ve ameliyatın yakın zamanda olup olmadığı not edilmelidir. Yine yakın zamanda çekilen baryumlu grafi, sintigrafik yorumlamayı olumsuz yönde etkileyeceği için, sorgulanmalıdır. Hastanın kullandığı ilaçları bilmek, özellikle işaretlemenin ideal olmadığı durumları açıklamaya yardımcı olabilir. İşaretleme verimini olumsuz yönde etkileyebilen nedenler Tablo 1’de listelenmiştir (12,13,14,15,16,17,18). 

Radyofarmasötikler

GİS kanama sintigrafisinde, Teknesyum-99m (Tc-99m) işaretli eritrositler ve Tc-99m işaretli sülfür kolloidler (SK) kullanılır (7,19). Tc-99m işaretli SK, ilk 3-8 dakikada normal retiküloendotelyal sistem (karaciğer, dalak ve kemik iliği) tarafından tutularak hızla dolaşımdan uzaklaştırılırken, kanama olması durumunda damar dışına çıkacağından aktivite abdomende görünür hale gelir.  Radyofarmasötik enjeksiyonu sırasında aktif kanama olması durumunda  en hassas yöntemlerden birisidir. İlk 30 dakika içerisinde anormal bir aktivite görülmezse test negatif olarak kabul edilebilir. Dezavantajı ise kısa görüntüleme süresi (20-30 dakika) nedeniyle özellikle aralıklı GIS kanamalarında testin duyarlılığının düşük olmasıdır. Ayrıca karaciğer ve dalaktaki yüksek zemin aktivite bu organlar çevresinden kaynaklanabilecek gastrointestinal kanamaları gizleyebilir. Bu nedenlerle, birçok çalışma Tc-99m işaretli eritrositlerin daha üstün olduğunu göstermiştir. Tc-99m işaretli eritrositler, uzun intravasküler yarı ömürleri nedeniyle, özellikle aralıklı kanamaların tespiti için avantaj sağlarlar (9,10,20).

Tc-99m ile eritrositleri işaretlemenin 3 yolu vardır: İn vivo yöntemde, 1 mg kalay pirofosfat enjekte edildikten sonra 555-1110 MBq Tc-99m-perteknetat intravenöz olarak enjekte edilir. Verimliliği %75 ile %80 arasında değişmektedir. Tavsiye edilmemekle birlikte kan ürünü almak istemeyen hastalarda kullanılabilir. Modifiye in vivo yöntemde, kalay pirofosfatın intravenöz enjeksiyonu ile in vivo yönteme benzer şekilde başlar, daha sonra 3-5 mL kan hastadan alınır ve 555-1110 MBq Tc-99m-perteknetat ve az miktarda antikoagülan içeren kurşun korumalı enjektöre çekilir. Enjektör hafifçe çalkalanır, ardından hastaya yeniden enjekte edilir. Bu yöntemde verimlilik %85 ile %90 civarındadır. İn vitro yöntemde, hastadan kan alınır ve kalay pirofosfat içeren bir şişeye eklenir, daha sonra herhangi bir hücre dışı kalay iyonunu oksitlemek ve böylece Tc-99m-perteknetatın hücre dışı indirgenmesini önlemek için sodyum hipoklorit eklenir ve sitrat tamponu ile karıştırılır. 555-1110 MBq Tc-99m-perteknetat karışıma eklenerek inkübe edilir ve hastaya enjekte edilir. Bu yöntem, hedef-arka plan oranını iyileştiren ve serbest perteknetatın sonuçların yorumlanmasına müdahale etme olasılığını azaltan en yüksek işaretleme verimliliğine (>%97) sahiptir. Bu yöntemin tek dezavantajı, modifiye edilmiş in vivo yönteme göre daha maliyetli olmasıdır (12,21). Her üç yöntemin ortak yanı; kalay iyonu, Tc-99m-perteknetatı redükte ederek hemoglobinin beta globulin zincirlerine bağlanmasını sağlar.

Görüntüleme Protokolü

GİS kanama sintigrafisi için önerilen radyofarmasötik dozu yetişkinler için 15-30 mCi, çocuklar için 2,16-21,2 mCi’dir (79-784 MBq) (EANM pediyatrik dozaj kartına göre) (4,11,22,23). Görüntüleme için düşük enerjili genel amaçlı veya düşük enerjili yüksek rezolüsyonlu paralel delikli kolimatörler kullanılır. Hasta supin pozisyonda görüntüleme masasına yatırıldıktan sonra abdomen ve pelvisin görüntü alanına girmesi sağlanır. Hastaya kamera altında radyoaktivite enjekte edildikten sonra 128x128 matriksli tercihen çift başlıklı gama kamera kullanılarak görüntüleme elde edilir. Dinamik görüntüler genellikle 10-20 sn aralıklar ile alınır.  Kanama odağı tespit edilmediği takdirde, minimum 60 dakikalık ilk görüntüleme tavsiye edilir (24,25,26,27). Statik görüntüler için 500.000 sayımlık anterior görüntü ve gerekli görülürse lateral ve posteriordan görüntüler eklenir. Kanama tespit edildikten sonra görüntüleme sonlandırılabilir. Tarama süresi standardize edilmemiştir, ancak kolonda olası bir intermittan kanamayı tespit edebilecek kadar uzun olmalıdır. Bazı çalışmalar 1-2 saatin optimal (28,29) olacağını gösterse de, 1-4 saatlik bir görüntüleme aralığı daha uygundur (11). Tc-99m işaretli SK ile yapılan görüntülemelerde ise radyoaktivite enjeksiyonunu takiben 20-30 dakika süresince 1-2 dakika aralıklarla seri dinamik görüntüleme yapılır.

İşaretli eritrositler ile yapılan GİS kanama sintigrafisinin önemli bir kısıtlılığı, kanama bölgesinin kesin lokalizasyonu için yeterli bilgi sağlayamamasıdır. Fonksiyonel tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) verilerini yazılım programları aracılığıyla BT görüntüleri ile birleştirerek ya da direkt SPECT/BT kameraları kullanarak bu kısıtlılığın üstesinden gelinebilir. Hibrid görüntülemenin kontrast rezolüsyonunu artırarak, lokalize edilmesi zor kanama bölgelerinin tespitinde yararlı olduğu bildirilmiştir (30,31,32,33,34). SPECT veya SPECT/BT kanama bölgesi lokalizasyonunun saptanmasında duyarlılığı ve özgüllüğü artırır (35).

Görüntülerin Değerlendirilmesi

Kardiyak kan havuzu, vasküler kompartman, karaciğer, dalak ve penil dolaşım Tc-99m işaretli eritrositlerin normal fizyolojik dağılım alanlarıdır. Serbest Tc-99m-perteknetata bağlı mesanede az miktarda aktivite görülebilir. Sintigrafik olarak GİS kanamasının tespit edilebilmesi için aktif kanama olmalı ve kanama göstergesi olarak 4 kriterin karşılanması gereklidir (12). Bunlar, daha önce aktivite tutulumu olmayan bir bölgede ekstravasküler aktivite odağının görünür hale gelmesi, zamanla bu alanda aktivite yoğunluğunun artması, anterograd veya retrograd olarak hareket etmesi ve bağırsak segmenti trasesine uymasıdır (Şekil 1A, B).  Kanama odağı belirlerken, ana besleyici damarlar ve bunların anatomisi hakkında bilgi sahibi olmak önemlidir. Abdomendeki ana besleyici damarlar, embriyolojik olarak ön, orta ve arka bağırsakları perfüze eder. GİS kanama sintigrafisinde ön bağırsakta mide ve duedonumun ikinci kısmı görünür. Bu alanı sol gastrik arter, ana hepatik arter ve splenik arterden oluşan çölyak trunkus besler. Orta bağırsak, duedonal papilladan transvers kolon büyük kısmına kadar superior mezenterik arter tarafından perfüze edilir. Superior mezenterik arterin dalları arasında, inferior pankreotikodudonal arter, intestinal arterler, iliokolik arter, sağ kolik arter ve orta kolik arter yer alır. Arka bağırsak, transvers kolonun geri kalan kısmından anal kanal proksimaline kadar inferior mezenterik arter tarafından beslenir. İnferior mezenterik arterin dalları arasında sol kolik arter, sigmoid dalları ve superior rektal arter yer alır (12,36). Ana arteriyel dağılım lokalizasyonu, anjiyografik girişimi planlamaya yardımcı olur (4).

İşaretleme verimini etkileyen ilaçlar (Tablo 1), eritrosit işaretleme tekniğinin kötü olması ve benzeri nedenler kan havuzunda serbest Tc-99m-perteknetat miktarını artırır. Bu da GİS kanamayı taklit eden artefaktlara neden olur. Serbest Tc-99m-perteknetat, tükrük bezi ve/veya mide salgısı nedeniyle üst GİS’de görülebilir. Yine üreter ve mesanedeki fizyolojik aktivite GİS aktivitesi ile karıştırılabilir. Penil aktivite rektal kanama ile karıştırılabilir. Tüm bunların üstesinden gelebilmek için lateral görüntüler ya da SPECT/BT görüntüleri ayrımda yardımcı olabilir. Serbest Tc-99m-perteknetat varlığını dışlamak için boyundan statik görüntüleme yapılmalıdır. Ekzojen tiroid hormonu kullanan veya daha önce I-131 sodyum iyodür veya tiroid süpresyonu ile tedavi edilen olgularda, serbest Tc-99m-perteknetat olmasına rağmen tiroid bezi görünür hale gelmeyebilir. Benzer şekilde tükrük bezi aktivitesini etkileyen birtakım ilaçlar ve klinik durumlar (antihistaminikler, antipsikotikler, kemoterapi, Sjögren sendromu vb.) nedeniyle de tükrük bezleri görünür hale gelmeyebilir. Bu nedenle hastadan iyi bir anamnez almak çok önemlidir.

Uterin leiomyoma, splenozis, pankreas psödokisti, enterik olmayan kanama/hematom, karın içi vasküler tümörler, böbrek-idrar yollarına ait aktivite, abdominal aort anevrizması, bağırsak iskemisi, hepatik hemanjiyom, kaput medusa, dilate mezenterik venler, anjiyodisplazi, Crohn hastalığı gibi nedenlerle GİS kanama sintigrafisinde yanlış pozitif bulgu ortaya çıkabilir. Yakın zamanda geçirilmiş abdominal cerrahi öyküsü varsa, normal postoperatif hiperemiye bağlı belirgin aktivite artışı görülebilir (10,11). Yanlış pozitif nedenlere bağlı aktivitenin, gerçek gastrointestinal kanamadan farkı hareketsiz, sabit olmasıdır.

Radyoaktif işaretlenmiş eritrositlerle gastrointestinal kanama yerini daha iyi lokalize etmek için SPECT veya SPECT/BT görüntülüme yapılabilir. Özellikle anjiyografi veya cerrahi gibi klinik yaklaşımı planlamada faydalıdır. Şüpheli odak saptandığında SPECT veya SPECT/BT görüntüleme yapılır. SPECT/BT ile daha hızlı tanı koymak için çekim süresi kısaltılabilir. Doğru lokalizasyon, daha erken tedavi yanıtı ile ilişkilidir. 

Cerrahi planlamada GİS Kanama Sintigrafisi

GİS kanama sintigrafisinin cerrahi planlamadaki yerini değerlendiren birkaç makaleye göre birbirinden farklı görüşler ortaya atılmıştır. Bazı çalışmalarda, GİS kanama sintigrafisinin cerrahi planlama için etkili araç olduğu bulunurken (37,38); bazıları bunun sadece anjiyografiden önce bir tarama aracı olarak yararlı olduğunu öne sürmüş (39); ve yine bazıları da cerrahi planlamada GİS kanama sintigrafisini yararsız olarak değerlendirmiştir (40). Bu sonuçlar göz önüne alındığında, GİS kanama sintigrafisinin cerrahi planlamada ne kadar iyi bir performans gösterdiği belirsizdir. 

Pediyatrik Olgularda GİS Kanama Sintigrafisi 

Üst GİS kanama, kanamanın lokalizasyonuna ve hastanın yaşına göre değişen birkaç farklı etiyolojiye sahiptir. Bir aylık yenidoğanlarda, süt proteini duyarlılığı, koagülopati, stres gastriti veya ülseri, vitamin K eksikliği, vasküler anomali ve anne kanı yutulması sorumlu olabilir. Bir ila 2 aylıklarda, stres gastriti veya ülser, gastrointestinal duplikasyonlar, gastrik veya özefageal varisler, bağırsak obstrüksiyonu veya vasküler anomaliler sorumlu olabilir. İki aydan büyük çocuklarda ve adölesanlarda ise kostik yutma, bağırsak tıkanıklığı, Crohn hastalığı sorumlu olabilir (41). Alt GİS kanama da yaşa göre farklı etiyolojilere sahiptir. Bir aylık yenidoğanlarda, nekrotizan enterokolit, alerjik proktokolit, Hirschsprung hastalığı, volvuluslu malrotasyona bağlı görülebilir. Bir ila 2 aylıklarda, anal fissür, enfeksiyöz kolit, alerjik proktokolit, Meckel divertikülü, Hirschsprung hastalığı, bağırsak duplikasyonu, lenfonodüler hiperplazi ve invajinasyon; 2 ila 5 yaşındakilerde, anal fissürlerde, enfeksiyöz kolitte, poliplerde, Meckel divertikülünde, Henoch-Schönlein purpurasında, hemolitik üremik sendromda veya lenfonodüler hiperplazide; ve 5 yaşından büyük çocuklarda anal fissür, enfeksiyöz kolit, polip, enflamatuvar bağırsak hastalığı ve Henoch-Schönlein purpurasına bağlı kanama görülebilir (41).

GİS kanama sintigrafisi için pediyatrik hastalarda uygulanması önerilen aktivite, Avrupa Nükleer Tıp Derneği pediyatrik dozaj kartına göre hesaplanır.  Aksi takdirde, genellikle yetişkinler için olan protokol uygulanır. Pediyatrik popülasyonda GİS kanama sintigrafisi, radyasyon dozunun düşük olması nedeniyle tercih edilir ve bu yaş grubunda BT anjiyografiden mümkün olduğu kadar kaçınılmalıdır (42). SPECT/BT kullanılması gerekiyorsa BT dozu hastanın boyuna, kilosuna ve yaşına uygun olmalıdır (34).

Sonuç olarak, GİS kanama sintigrafisi, özellikle alt GİS’i içeren ve belirgin GİS kanaması olduğundan şüphelenilen hastaları değerlendirmek için başvurulan hızlı, kolay uygulanabilir, minimal risk ve düşük radyasyon maruziyeti içeren, hastaya uygulanacak tedavi stratejisinin belirlenmesi ve risk sınıflandırmasına yardımcı olabilen non-invazif radyonüklid görüntüleme yöntemidir.

Meckel Divertikülü Sintigrafisi

Giriş

Meckel divertikülü, GİS’in en sık görülen konjenital anomalisidir (43). Gelişmekte olan embriyoda normalde intrauterin hayatın 9. haftasına kadar oblitere olması gereken omfalomezenterik kanalın inkomplet obliterasyonu sonucu oluşan, ileum ansının antimezenterik kısmına yerleşik, bağırsak duvarının tüm katlarını içeren gerçek bir divertiküldür.

Meckel divertikülü için 2’ler kuralı geçerlidir. Toplumda yaklaşık %2 oranında görülür. Terminal ileumda genellikle ileoçekal valvin 50-80 cm proksimalinde (2 feet uzağında) yer alır. Yaklaşık %2 oranında heterotropik jejunal duodenal mukoza; %60 oranında heterotropik gastrik mukoza içerir (44,45). Erkeklerde 2 kat daha fazla görülür. Yaşamın ilk 2 dekadında, sıklıkla da ilk 2 yıl içerisinde kendini gösterir. Lezyonların çoğu (%96) yaşam boyunca asemptomatik kalsa da, hastaların küçük bir yüzdesinde komplikasyonlar (obstrüksiyon, kanama, invajinasyon, volvulus vb.) ortaya çıkar. Çocukta en sık görülen prezentasyon ağrısız rektal kanamadır (46). Duodenumdaki pankreatik bikarbonat tipik olarak normal mide mukozası tarafından salgılanan asidi nötralize eder, Meckel divertikülünde ise ektopik mide mukozası, nötralize edilmeyen bir asit salgılayıp komşu mukozanın ülserasyonuna yol açarak ağrısız rektal kanamaya neden olur. Rektal kanama tipik olarak frenk üzümü jölesi veya tuğla rengi olarak tanımlanır. Bununla birlikte invajinasyona, divertiküle bağlı fibröz bir bandın varlığı ince bağırsak obstrüksiyonuna, divertülde meydana gelen enflamasyon perforasyona neden olabilir (47,48,49,50).

Odağı bilinmeyen GİS kanamada ektopik gastrik mukozanın tespiti için Meckel sintigrafisi önerilir. Tc-99m perteknetat ile yapılan sintigrafik görüntülemede, %85 hassasiyet, %95 özgüllük oranları rapor edilmiştir (44,45). Meckel sintigrafisi hastanın aktif kanaması yoksa öncelikli olarak tercih edilmelidir; aktif kanaması olan çocuklarda kullanılacak en iyi yöntem işaretli eritrosit ile yapılan GİS kanama sintigrafisidir (51).

Tetkik Öncesi Hazırlık

Çalışma öncesinde mutlak gerekli olmamakla birlikte, en iyi duyarlılık için hastanın 3-4 saat aç olması sağlanmalıdır (51). Çekime başlamadan önce hastanın mesanesini boşaltması istenir. İntestinal mukozayı irrite ederek, serbest Teknesyum tutulumuna ve yanlış pozitifliğe neden olabileceğinden laksatif kullanımı önerilmez. Tc-99m-perteknetatın mide mukozasından uptake’ine engel olması nedeniyle çalışma öncesinde potasyum perklorat kullanılmamalıdır. Yine sintigrafik çalışmadan birkaç gün önce baryum ile inceleme yapılmamalıdır. Baryum incelemesi sırasında verilen kontrast madde lezyon saptanmasını güçleştirebilir. Meckel sintigrafisi öncesinde H2 reseptör antagonistleri, pentagastrin veya glukagon ile premedikasyon protokolleri mevcuttur. Premedikasyon mutlak zorunluluk olmamakla beraber tetkikin duyarlılığını artırmaktadır (Tablo 2) (12,41).

Radyofarmasötik

Yetişkinlerde 8-12 mCi (296-444 MBq), çocuklarda minimum 0,25 mCi (9,25 MBq) olmak üzere yaklaşık 0,05 mCi/kg (1,85 MBq/kg) Tc-99m-perteknetat intravenöz yoldan uygulanır (52). Tc-99m-perteknetat mide mukozasında lokalize olduğu için tercih edilen ajandır. Bu ajanın lokalizasyon mekanizması hem pariyetal hücreler hem de mide mukozasının müsin salgılayan hücreleri aracılığıyladır.

Görüntüleme Protokolü

Supin pozisyonda, düşük enerjili genel amaçlı veya düşük enerjili yüksek rezolüsyonlu kolimatör kullanılarak, 140 keV enerji, %20 pencere aralığında, dinamik görüntülemede 64x64 veya 128x128 matrikste, statik görüntülemede ise 256x256 matrikste abdominopelvik bölgeden (ksifoid- simfizis pubis arası) anterior projeksiyonda dinamik ve statik görüntüler alınır.

Opsiyonel olarak 1 dakika süresince 1-5 saniyelik kanlanma görüntüleri alınabilir; takiben minimum 30 dakika süren 30-60 s/frame hızında dinamik görüntüler alınır. Altmış dakikalık dinamik görüntüleme, klinik şüphenin yüksek olduğu ve ilk 30 dakikalık görüntülerin negatif olduğu durumlarda yapılabilir (53). Dinamik görüntüleme sonunda posterior, lateral ve oblik projeksiyonlarda 500.000 sayım statik görüntüler alınır. Mesane boşaltıldıktan sonra ek statik görüntü alınması önerilir. İstenirse yarım saatte bir spot görüntülerle takip edilebilir. Bir doz furosemid (1 mg/kg IV), belirgin renal toplayıcı sistem veya üreterin temizlenmesine yardımcı olabilir (53).

Görüntülerin negatif ya da şüpheli olması halinde dinamik görüntüleme 1. saate kadar uzatılabilir veya SPECT çalışması yapılabilir (64x64 veya 128x128 matrikste 30 sn/görüntü olacak şekilde 360°). SPECT/BT, Meckel divertikülünde artefaktları azaltan ve cerrahi planlamaya yardımcı olan bir teknik olarak tanımlanmıştır (54). SPECT/BT kullanılıyorsa BT dozları hastanın boyuna, kilosuna ve yaşına göre ayarlanmalıdır (33,53).

Görüntülerin Değerlendirilmesi

Meckel divertikülü sintigrafisinde kullanılan Tc-99m-perteknetat, ektopik mide mukozasında mukus sekresyonu yapan hücrelerde tutulur. Midede konsantrasyonu enjeksiyondan sonra ilk 5-10 dakikada başlar ve zamanla artar. Ektopik mide mukozasında da mide ile aynı şekilde tutulum gözlenir. Pozitif çalışmada sintigrafik olarak sıklıkla sağ alt kadranda mide ile eş zamanlı ortaya çıkan fokal aktivite tutulumu saptanır (12). Bu bulgu genellikle çalışmanın ilk 30 dakikasında ortaya çıkar ancak mevcut mide mukozasının miktarına bağlı olarak ortaya çıkması 1 saati bulabilir (Şekil 2).

Bazı durumlar Meckel divertikülü için yanlış yorumlamaya neden olabilir. Gastrointestinal kaynaklı başlıca hata kaynakları, invajinasyon, volvulus, apandisit, ince bağırsak karsinoidi ve enflamatuvar bağırsak hastalıkları (Crohn hastalığı veya ülseratif kolit) olarak sıralanabilir. GİS kaynaklı olmayan yanlış pozitif hata kaynaklarından bazıları hidronefroz, abdominal vasküler yapılara ait anevrizma, hemanjiyom, ektopik böbrek, lenfoma, sakral meningomyelosel ve yakın zamanda geçirilmiş laparoskopik cerrahidir (55,56).

Sonuç olarak, Meckel sintigrafisi uygulaması kolay, hızlı sonuç veren bir radyonüklid görüntüleme yöntemidir. Olası hata kaynaklarının bilinmesi değerlendirmede göz önünde bulundurulmalıdır.