Giriş

Prostat kanseri, Amerika Birleşik Devletleri’nde 2017 yılı verilerine göre 161.360 yeni olgu ve 26.730 kansere bağlı ölüm beklenilen, kolon kanserinden sonra erkeklerde en sık ölüme yol açan kanserdir (1). Biyokimyasal nüks (BKN), radikal prostatektomi yapılan veya küratif amaçlı radyoterapi verilen prostat kanseri hastaları için önemli bir problem olarak karşımıza çıkabilmektedir. Tekrarlayıcı prostat kanserinin metastaz bölgelerini lokalize etme, hastaları küratif kurtarıcı tedavilere yönlendirmek açısından oldukça önemlidir. Bugün geleneksel görüntüleme yöntemlerinden tüm vücut kemik sintigrafisi (TVKS), abdominopelvik kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) nüksü tespit etmek için kılavuzlarda tavsiye edilir, ancak bu modaliteler tekrarlayan hastalık için oldukça sınırlı duyarlılığa sahiplerdir (2).

Prostat spesifik membran antijen (PSMA), prostat kanseri hücresinde 750 amino asitten oluşan glutamat karboksipeptidaz tip 2 hücre membranı glikoproteinidir (3). PSMA, normal prostat hücrelerinde düşük derecede eksprese olurken veya hiç eksprese olmazken, prostat kanserinde yüksek derece eksprese olmaktadır (4). Ekpresyon derecesi kötü differansiye, metastatik ve androjen tedavisine dirençli karsinomlarda daha yüksektir (5,6,7). Hem primer prostat kanseri lezyonunda hem de metastatik lezyonlarda hastalığın her evresinde yüksek derecede radyofarmasötik tutulumu gözlenir. PSMA sistemik dolaşıma karışmaz ve radyofarmasötik bağlandıktan sonra endositoz yoluyla hücre içine alınır. Bu özellikleri nedeniyle PSMA, nükleer tıp uygulamaları bakımından hem prostat kanserinin görüntülenmesi hem de tedavisi için ideal nitelikte bir moleküler hedeftir.  PSMA ekspresyonunun prostat kanserinin ilerlemesi durumunda daha artması sebebiyle tekrarlayan, metastatik prostat kanserlerinde geleneksel yöntemler ile saptanamayan küçük lezyonların görüntülenmesi için PSMA ile PET görüntüleme en iyi seçenek olarak son zamanlarda sıkça kullanılmaktadır (7,8,9). Daha önceleri prostat kanserinde PET/BT ile en çok kullanılan ve en iyi sonuçları olan ajan F-18-kolin idi (10,11). Metabolik PET ajanları (F-18 FDG, F-18 kolin gibi) ile karşılaştırıldığında tekrarlayan prostat kanserinin gösterilmesinde Galyum-68 (Ga-68) PSMA kullanıldığında daha yüksek oranda pozitif bulgular elde edilmektedir (12,13). Ga-68 PSMA’nın kullanıma girmesiyle dünya çapında bugüne kadar BKN nedeniyle PET/BT yapılan 3000’den fazla hasta literatüre bildirilmiştir (8,9,14,15,16). Radikal prostatektomi veya küratif amaçlı radyoterapi sonrası BKN kuşkusu bulunan hastalarda PSA düzeyleri, PSA artış hızı ve PSA’nın ikiye katlanma zamanı ile Ga-68 PSMA PET pozitifliği arasında anlamlı ilişkiler gösterilmiştir (8,9,17,18). Ga-68 PSMA PET/BT, BKN olan hastalarda çok düşük (0,2-0,5 ng/mL) ve düşük (>0,5-1,0 ng/mL) prostat spesifik antijen (PSA) değerlerinde bile hastaya özel daha iyi tedavi planı yapabilmesi için karar vermeyi sağlar (19). Bu derlemede PubMed’den anahtar kelimeler olarak PSMA, PET/BT, BKN, prostat kanseri kelimeleri kullanılarak 69 makale/derleme/metaanaliz taraması yapılmış ve Ga-68 PSMA PET/BT çalışmalarından BKN nedeniyle elde edilen klinik deneyimlerin üroonkoloji alanında prostat kanserli hasta gruplarında nasıl katkılar sağlayabileceği özetlenmeye çalışılmıştır.

Genel Bilgiler

F-18 kolin PET yaygın olarak tekrarlayan hastalıkların değerlendirilmesinde kullanılmıştır, ancak PSA <1,0 ng/mL düzeylerinde çok düşük duyarlılık ve özgüllüğü nedeniyle Avrupa Üroloji Birliği Kılavuzu’nca kullanımı önerilmemektedir (20). BKN olduğunda klinik görüntüleme sonrası PSA düzeyi yükselmeden optimum tedavi başlanmalıdır. Radikal prostatektomi sonrası PSA<0,5 ng/mL iken kurtarma radyoterapisi en etkin tedavi yöntemidir (21,22). Bir çalışmada F-18 kolin uygulanan BKN’li 125 hastada PET/BT 32 hastada negatif sonuç vermesine karşın kolin negatif bu hastaların 14/32’sinde (%43,8) Ga-68 PSMA PET/BT nüks alanlarını tespit etmiştir (23).

Bununla birlikte, Ga-68 PSMA PET/BT ile ilgili potansiyel sınırlamaları ya da tuzakları bilmek gerekir. Bunlardan ilki tüm prostat kanseri hücreleri PSMA’yı fazla eksprese etmeyebilir, prostat kanserli hastaların %10’dan azında PSMA negatif tümör gözlenebilir (24). Prostat kanserleri heterojen bir hastalık olduğundan PSMA’nın aşırı ekspresyon seviyesi aynı tümörde heterojen olabilir. İkincisi PSMA prostat kanserine spesifik olmayıp neovaskülarizasyon gösteren tümör hücrelerinin epitelyal yüzeyinde de aşırı ekspresyon gösterebilir (24). Akciğer, kolorektal, renal ve bir dizi diğer tümörlerde de PSMA tutulumları literatüre bildirilmişdir (25,26,27,28,29). Paget hastalığı, fibröz displazi, kırık, tiroid nodülü ve pulmoner enfeksiyon/enflamasyon gibi çeşitli benign lezyonlarda da PSMA aşırı ekspresyon gösterebilir (30,31,32,33). Fizyolojik tutulum ayrıca servikotorasik/stellat, çölyak ve sakral ganglionlarda görülebilir, küçük hacimli patolojik lenf düğümleri olarak yanlış yorumlanmaması açısından dikkatli olunmalıdır (34,35).

Doz/güvenlik profiline baktığımızda ise Ga-68 PSMA PET/BT ile ilişkili etkili radyasyon dozu 3 mSv olarak tahmin edilmektedir. Enjekte edilen 150 MBq aktivite ile yapılan Ga-68 PSMA PET/BT çalışmasında ortalama efektif doz 2,37 mSv’dir. Bu bulgular ışığında Ga-68 PSMA ligandları ile total efektif doz prostat kanserinde diğer kullanılan F-18 kolin ve C-11 asetat gibi PET ajanlarına nazaran daha düşüktür (36). Hasta hazırlığı için gerekli özel talimatlar yoktur (FDG PET kullanıldığında gerekli açlık durumu gibi). Hastaların çocuklarla ve çekimden sonraki 3 saate kadar hamile kadınlarla yakın temastan kaçınmaları istenir. Yeni teşhis konmuş veya nüks prostat kanserli 88 hasta ile yapılan iki prospektif klinik çalışma ile Ga-68 PSMA PET/BT’nin hastalarca çok iyi tolere edildiği hiçbir klinik yan etki gelişmediği bildirilmiştir (37).

Prostatta/Prostatektomi Yatağında Hastalığın Saptanması

MRG prostat kanserli hastada tanı esnasında evreleme için prostat bölgesini değerlendirmek ve giderek artan şekilde biyopsiye rehberlik için tercih edilen modalitedir. Radyoterapiden sonra prostat yatağında görülen sinyal yoğunluğu ve boyut değişikliği MRG yorumlamayı zorlaştırmaktadır. Tedavi edilen prostat veya prostat yatağında PSMA tutulumu gösteren odak olması PET görüntülemede lokal nüks belirtisi olarak kabul edilir. Ancak akılda tutulması gereken durum üretradaki ve mesanedeki fizyolojik birikime bağlı olarak mesaneye hemen bitişik lokal hastalığın maskelenebileceğidir. Bazı merkezler radyotraser enjeksiyonu yapacakları zaman i.v. diüretik kullanmakta, böylece üreter ve mesaneden atılan aktivitenin yoğunluğu azaltılabilmektedir. Fennessy ve ark. Ga-68 PSMA PET/BT yapılan 62 erkekten 30’una radyotraser ile birlikte furosemid enjeksiyonu yapmışlardı. Furosemid yapılmayan hastaların %33’ünde bozulmuş görüntü kalitesi izlenirken furosemid yapılan grupta bu oran yalnızca %3 olarak bildirilmişti. Araştırmacılar prostat yatağında furosemid yapılanlarda hastalığın varlığını ya da yokluğunu %91 olarak bildirirlerken, furosemid yapılmayan grupta bu oran %63 olarak bildirilmişti (p<0,015) (38). Bu tür sonuçlara göre radyotraser enjeksiyonu ile birlikte IV furosemid uygulanması özellikle idrar yollarına ait semptomları olduğu bilinen prostat kanserli hasta grubunda pratik olarak uygulanabilir.

Görüntüleme öncesinde yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason (HIFU) ile tedavi alan hastalarda ek zorluklar meydana gelebilir. Prostat yatağında kaviteler oluşabileceği ve bu kavitelerde aktivitenin akümülasyonuna bağlı hastalık alanı olarak yanlış yorumlanabileceği konusunda dikkatli olunmalıdır. Tedavi edilen prostat veya prostat yatağı için intraprostatik üretranın ve HIFU’ya sekonder oluşabilecek kavitelerin PET yorumu aynı bölgenin MRG incelemesinden daha fazla ölçüde fayda sağlar. Modaliteler tamamlayıcı da olabilir, PET/MRG ile bu konu üzerine yapılan araştırmalardan ilk gelen sonuçlarda umut verici gözükmektedir (39). Ancak prostat yatağındaki hastalığın değerlendirimesi PET/MRG’ye sınırlı erişilebilme imkanı ve PET/BT’de yapılan teknik değişiklikler ile prostat yatağındaki hastalığın daha iyi lokalize edilebilmesi nedeniyle halihazırda çok fazla deneyimlenememiştir. Seksen prostat kanserli hasta ile yapılan bir çalışmada, BKN ile takipli 64 prostat kanserli hastaya Ga-68 PSMA enjeksiyonu sonrası ilk 8 dk’da erken dinamik görüntüleme alınmış ve hastalığın prostat yatağında tespit edilebilme oranı bu hasta grubunda %20,3’ten %29,7’ye yükselmiştir (40). Benzer başka bir çalışmada BKN nedeni ile Ga-68 PSMA PET/BT görüntüleme yapılan 203 prostat kanserli hastada erken pelvik görüntüleme yarar sağlamış, enjeksiyon sonrası 60. dakikada PET/BT bulguları ile izlenen yanlış pozitif yorumlanabilecek aktivite tutulumların erken pelvik görüntüleme ile anlamlı derecede azaltılabileceği gösterilmiştir (%15,8’e karşılık %4,5; p<0,001) (41).

Lenf Nodu Metastazlarının Saptanması

Nodal hastalıkta Ga-68 PSMA PET/BT’nin yüksek tanısal doğrulukla hastalığı tespit ettiği kanıtlanmıştır. Yirmi üçü BKN nedeniyle olmak üzere toplam 35 prostat kanserli hastanın genişletilmiş pelvik lenf nodu disseksiyonu sonrası çıkarılan 213 lenf nodunun histopatolojik değerlendirilmesi yapılmış ve operasyon öncesi yapılan Ga-68 PSMA PET/BT görüntülemeleri histopatolojik verilere istinaden analiz edilmiştir. Bu analiz neticesinde Ga-68 PSMA PET/BT’nin %94 duyarlılığa, %99 özgüllüğe, %89 pozitif öngörü değerine ve %99,5’lik negatif öngörü değerine sahip olduğu gösterilmişti (42).

BKN durumunda lenf nodlarında hastalığı değerlendirmek için BT ve MRG yaygın olarak kullanılmıştır. Bu modaliteler için anahtar kriterler lenf nodlarının büyüklüğü, kısa çapının 8 mm’den fazla olması, yuvarlak morfolojide olması gibi özelliklerdir. Patolojik lenf düğümlerinin boyut kriteri ile yapılan kategorizasyonunda küçük hacimli lenf nodlarının atlanması oldukça muhtemeldir. Ga-68 PSMA PET/BT ile yapılan görüntülemede ise 2-3 mm’ye kadar kısa eksen çapına sahip lenf nodlarında dahi PSMA tutulumunun olması ile hastalığın tespitini sağlamaktadır. BKN durumunda Ga-68 PSMA PET/BT ile yapılan evrelendirmede nodal hastalığın morfolojik görüntülemelerle yapılan evrelendirmeye göre yukarı evrelere taşındığını gösteren çalışmalar mevcuttur: Rekürren prostat kanseri nedeniyle Ga-68 PSMA PET/BT uygulanan 21 hastada 49 adet PSMA pozitif lenf nodu tespit edilmiştir. Bu lenf nodlarının ortalama kısa eksen çapları 5,8 mm idi (2,4-13,3 mm aralığında). Çalışmaya alınan 14 hastanın (%66,7), PSMA pozitif bulunan 18 lenf nodunda (%37) kısa eksen çapları <8 mm idi (ortalama 5,0 mm, 2,4-7,9 mm aralığında), bu nedenle konvansiyonel görüntüleme yöntemleri ile hiçbiri belirlenememişti (43). Bir başka çalışmada ise BKN nedeni ile Ga-68 PSMA PET/BT görüntüleme yapılan 48 hastanın incelenmesi sonucunda, histopatolojik olarak metastatik olduğu doğrulanan 68 lenf nodundan 53 tanesi (%77,9) PSMA tutulumu gösteriyordu. Morfolojik görüntülemesi yapılan bu hasta grubunda pozitif bulgu yalnızca 18 hastada (%26,9) mevcuttu (44).

Ga-68 PSMA PET/BT küçük volümlü patolojik lenf nodlarında PSMA tutulum kapasitesi ile nodal hastalık dağılımını da farklılaştırmıştır, örneğin; patolojik mezorektal lenf bezlerinin tespit edilebilme oranı oldukça yüksek oranlardadır. Yetmiş altı prostat kanserli hasta ile yapılan bir çalışmada 61 hastaya BKN nedeni ile Ga-68 PSMA PET/BT görüntüleme ile tarama yapıldı. 12 hastada mezorektal lenf nodları PSMA pozitifdi, bu 12 hastadan 7 tanesinde post-prostatektomi sonrası nüks gelişmiş ve kısa eksen çapı 4 mm’ye kadar olan lenf nodlarında PSMA pozitifliği elde edilmiştir (45). Ga-68 PSMA PET/BT ardarda yerleşim göstermeyen ekstrapelvik lenf nodlarını da (sıklıkla çok küçük ebatlardaki supraklavikular lenf nodunu bile) kolaylıkla belirleyebilir (Şekil 1) (46).

Metastatik Kemik Hastalığının Saptanması

Prostat kanserli hastalarda metastatik kemik hastalığı ağırlıklı olarak osteoblastik olarak izlendiğinden TVKS’de kemik metastazı odaklarında artmış aktivite birikimi gözlenir. Bu grup hastalarda BT’de sklerotik kemik lezyonlarını ve MRG’de artmış kemik sinyal anormalliklerini birçok benign durumda (kemik adacığı, vs.) benzer şekilde görebileceğimiz için yorumlamak oldukça zordur. Sklerotik kemik lezyonlarının değerlendirilmesinde başka zorluklarda vardır. Lezyonlar tedaviden sonra sklerotik hale gelebilir ve erken evre progresif hastalık döneminde hafif değişiklikler gösterebilir. Metastatik kemik hastalığında diğer görüntüleme yöntemlerine göre daha yüksek tanısal doğruluk gösteren Ga-68 PSMA PET/BT olmuştur. Diğer modalitelerle tespit edilemeyen litik metastazların ve kemik iliğindeki metastazların saptanmasında tartışmasız en iyi görüntüleme modalitesidir. Diğer görüntüleme modalitelerinde metastatik görünümler olmasa da Ga-68 PSMA PET/BT ile tümör ve birçok metastaz odağında PSMA’nın aşırı ekspresyonu izlenmektedir. Sistemik tedavi almayan prostat kanserli 30 hastada 154 kemik metastazı odağının incelendiği bir çalışmada lezyonların %51,9’u osteoblastik, %13,6’sı osteolitik, %14,9’u miks ve %19,5’u kemik iliği lezyonları şeklinde izlenmişti (47).

Yüz onu BKN hastası prostat kanserli toplam 140 hastanın incelendiği bir başka çalışmada PET/BT ve BT’nin tek başlarına iskelet lezyonlarının ne oranda tespit edebildikleri karşılaştırılmıştı.Yüz altmış sekiz kemik lezyonundan 103’ü Ga-68 PSMA PET/BT ve BT’de pozitif iken 65 lezyon yalnızca Ga-68 PSMA PET/BT’de pozitifdi, 10 lezyon ise sadece BT’de pozitifti (48).

Diğer Metastatik Hastalıkların Saptanması

Lenf nodu ve kemik metastazları dışında karaciğer, akciğer ve diğer yumuşak doku metastazları daha az sıklıkla görülür. Bu lezyonların yorumlanması lenf nodu ve kemik metastazlarına göre deneyimle önemli ölçüde farklılık göstermektedir. Nispeten nadir görülmesi nedeniyle bu lezyonların patolojide de senkronize olarak belirlenmesi zor olabilir (49). Ga-68 PSMA PET/BT nodal hastalık dağılımının anlaşılmasında yarattığı değişiklik gibi diğer az görülen metastazların alışılmadık dağılımlarının tanınmasına da katkı sağlar (50).

Ga-68 PSMA PET/BT Taramaya Hangi Faktörler Katkıda Bulunur?

Ga-68 PSMA PET/BT taramanın ana belirleyicisi serum PSA düzeyidir. Serum PSA’sı ne kadar yüksekse, Ga-68 PSMA PET/BT tarama hastalık için daha yüksek olasılıkla pozitif olacaktır. Bununla birlikte, Ga-68 PSMA PET/BT çalışmalarının yaklaşık %50’si BKN nedeniyle PSA düzeyi 0,5 ng/mL altında hastalarda pozitiflik göstermektedir (51). Bu bize F-18 kolin PET/BT ile kıyaslandığında aradaki büyük farkı göstermektedir. Ga-68 PSMA PET/BT tarama pozitif iken PSA kinetiğinin (artış hızı ve ikiye katlanma zamanı) etkisine dair çalışmalarda daha az tutarlı sonuçlar karşımıza çıkmaktadır. Küratif amaçla radikal prostatektomi veya primer radyoterapi tedavisi verilmiş 70 prostat kanserli hastanın yer aldığı bir çalışmada Ga-68 PSMA PET/BT taramanın pozitifliği ile PSA kinetiği parametrelerinin ilişkisine dair yapılan çok değişkenli analiz sonucunda PSA’nın ikiye katlanma zamanının tarama pozitifliği ile en yakın ilişkili parametre olduğu bildirilmiştir (52). Bir başka çalışmada BKN nedeniyle Ga-68 PSMA PET/BT yapılan 32 prostat kanserli hasta değerlendirilmiştir. Ga-68 PSMA PET/BT pozitifliği; PSA seviyesi, PSA ikiye katlanma zamanı ve PSA artış hızı ile anlamlı ilişki göstermektedir (53). Diğer bir çalışmada ise PSA ikiye katlanma zamanı ve PSA artış hızı ile Ga-68 PSMA PET/BT pozitifliği arasında anlamlı ilişki gösterilememiştir (54). Özellikle hormonoterapiler PSMA’nın aşırı ekspresyonuna katkıda bulunmakta ve daha fazla PET/BT tarama pozitifliği ile ilişkili gözükmektedir. Bu konuya ilişkin bir çalışmada 118 prostat kanserli hastaya BKN nedeniyle Ga-68 PSMA PET/BT tarama yapılmış, androjen baskılayıcı tedavi alanlarda almayanlara nazaran Ga-68 PSMA PET/BT’nin hastalığı tespit edebilme oranları Gleason skorundan bağımsız olarak anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p=0,038) (55).

Hastalığın Yönetimindeki Etkisi

Retrospektif bir çalışmada 57 hastanın 42’sinde BKN nedeniyle Ga-68 PSMA PET/BT tarama yapılmıştı. Bu hastaların %50,8’lik bir kısmında görüntüleme ile radyoterapi planlamasında değişiklik yapılmasına neden olmuştur (56). Daha önce radikal prostatektomi ile tedavi edilen ve kurtarma radyoterapisi yapılması planlanan BKN (PSA değerleri ≥0,05 ile <1,0 ng/mL arasında) nedeniyle Ga-68 PSMA PET/BT yapılan 70 hastanın incelendiği bir başka çalışmada 20 hastada (%28,6) hasta yönetiminde değişikliğe gidilmişti. Bu hastalardan 11’inde pelvik lenf nodlarında PSMA tutulumu izlenirken, 5 hastada prostatik fossada ve pelvik lenf nodlarında, 4 hastada ise prostatik lenf nodları ve/veya pelvik lenf nodlarında PSMA tutulumun yanı sıra pelvis dışında PSMA tutulumu gösteren lenf nodları mevcuttu (57). Radikal prostatektomi sonrası PSA persistansı veya BKN nedeniyle radyoterapi planlaması yapılan 45 hastanın 19’unda (%42,2) Ga-68 PSMA PET/BT ile tarama sonrası radyoterapi yönetiminde değişiklik izlendi. Bu değişiklikler metastazlara yönelik kurtarma radyoterapisinin genişletilmesi, lokal rekürrens gözlenen hastalarda radyoterapide doz artırımı ve kurtarma radyoterapisinin sistemik tedavi ile değiştirilmesi şeklindeydi (58). Yine BKN nedeniyle Ga-68 PSMA PET/BT yapılan 131 hastanın incelendiği bir başka çalışmada 99 hastada (%76) hasta yönetiminde değişiklik meydana gelmişti. Bu değişiklikler Ga-68 PSMA PET/BT ile tarama sonrası hormonoterapinin bırakılması, hormonal manüplasyonlar, stereotaktik radyoterapi, kurtarma radyoterapisi, kurtarıcı lenf nodu disseksiyonu ve kurtarıcı lokal tedaviler şeklindeydi (59).

Habl ve ark. BKN nedeniyle Ga-68 PSMA PET/BT yapılan 100 prostat kanserli hasta üzerinden yaptıkları çalışmalarında yeniden TNM evrelemesinde %43, radyoterapi planlamasında ise %59 hastada değişikliğe gidildiğini bildirmişlerdir (60). Bir başka çalışmada 4 ayrı merkezden toplanan BKN nedeniyle Ga-68 PSMA PET/BT yapılan prostat kanserli hastaların %62’sinde hasta yönetiminde değişiklik olduğu, ayrıca bu çalışmada birincil hastalık değerlendirmesi yapılan hasta grubu kısmında ise %21 oranında tedavi planı değişikliğine gidildiği bildirilmişti (61). Afaq ve ark. BKN nedeniyle Ga-68 PSMA PET/BT yapılan 100 prostat kanserli hastanın 39’unda tedavi yönetiminde değişiklik bildirmişlerdi. Bu değişiklik radikal prostatektomi ile tedavi edilen 68 hastanın 23’ünde (%33,8), küratif radyoterapi verilen 32 hastanın 16’sında (%50) gözlenmişti (54).

Dört ayrı merkezden radyoterapi ile klinik hedef hacimlerine (CTV) yönelik radyoterapi planlaması yapılan ve Ga-68 PSMA PET/BT ile değerlendirilen 270 hasta ile yapılmış bir başka çalışmada PSMA pozitif lezyonların CTV içinde yer almamasının hasta yönetiminde potansiyel etkisinin önemli olduğu bildirilmişti. Elli iki hastada (%19) belirlenen CTV alanı dışında kalan kemik ve mezorektal lenf nodlarında en az bir adet PSMA pozitifliği gözlenen lezyon sahası olduğu rapor edilmişti (62). Son olarak Calais ve ark. BKN nedeniyle 101 prostat kanserli hastada Ga-68 PSMA PET/BT ile değerlendirme yaptıklarında tedavi yönetiminin 54 hastada (%53) görüntüleme öncesi planlamaya göre değişiklik gösterdiğini bildirmişlerdi. Bununla birlikte görüntüleme sonrası hasta yönetiminde planlanan değişiklikler 29 hastada uygulanamazken geriye kalan hastalarda başarı ile uygulanmıştı (63).

Tartışma

Ga-68 PSMA PET/BT’nin BKN durumunda küratif tedaviler öncesinde yüksek riskli hastaların değerlendirilmesinde kullanılabileceği endikasyonu Avrupa Nükleer Tıp Derneği ile Amerika Nükleer Tıp ve Moleküler Görüntüleme Derneği’nin ortak yayınladıkları görüntüleme prosedürü kılavuzunda da yer almaktadır (64). Ancak prostat kanserine yönelik birçok üroloji ve onkoloji kılavuzlarında BKN durumunda Ga-68 PSMA PET/BT tarama önerisinde bulunulmamaktadır. Bunun en önemli nedenlerinden biri prospektif randomize klinik çalışmalardan elde edilen veri eksikliğidir. Bu derlemede de incelendiği üzere birçok bilimsel çalışma retrospektif olup klinik deneyimlere ilişkin veriler paylaşılmaktadır.

Ga-68 PSMA PET/BT’de PSMA radyotraserının farklı türlerinden PSMA-HBED yaygın olarak kullanılan ve en çok bildirilen veriye sahip olmasına karşın, diğer türler PSMA I&T ve THP-PSMA’nında klinik kullanımda PSMA-HBED için iyi birer alternatif oldukları düşünülmektedir (65). Üretim sürecinin basitleştirilmesi veya “soğuk kit” şeklinde kullanılabilmesi nedeniyle THP-PSMA gibi ajanların kullanılabilirliği artacak gibi gözükmektedir (66). F-18 ile işaretli PSMA’ya erişimin artmasıyla az miktarda veri olmasına karşın ilk veriler ışığında Ga-68 PSMA’ya nazaran BKN durumunda metastazları daha iyi tespit edebileceğimiz anlaşılmaktadır (67).

BKN nedeniyle Ga-68 PSMA PET/BT yapılan prostat kanseri hastalarında PSA seviyesi 0,5 ng/mL’nin altında olsa bile yaklaşık %50 hastada PSMA pozitif lezyon tespit edilebilmesine rağmen tam olarak hangi seviyede bu görüntülemenin istenmesi konusunda konsensus sağlanamamıştır (68). Ga-68 PSMA PET/BT’nin post fokal tedavi olan HIFU sonrası kalan prostat bezi hacmindeki farklılık nedeniyle hangi PSA seviyelerinde yapılabileceğini belirlemek de oldukça zordur.

Ga-68 PSMA PET/BT ile hasta yönetiminde değişiklikler izlenmekle birlikte hastaların bu durumdan ne kadar fayda sağladıklarına dair geniş çalışmalar mevcut değildir. Son zamanlarda bu amaçla yapılan sonuç tabanlı araştırmalar gözlenmektedir. Örneğin; PSMA pozitif lezyonların rehberliğinde radyoterapi sonuçlarının değerlendirildiği bir çalışmada, 29 hastaya BKN sonrası Ga-68 PSMA PET/BT yapıldıktan sonra prostat yatağına yoğunluk modülasyonlu radyoterapi veya metastazlara 3D konformal radyoterapi uygulandı. 8,3 ay ortalama takip süresi sonrası PSA düzeyinde (ortalama 1,47’den 0,58 ng/mL’ye) anlamlı düşüş gözlendi. Yalnızca 2 hastada radyoterapi sahası dışında progresif hastalık gelişti. Genel olarak bu çalışma neticesinde PSMA rehberliğinde radyoterapinin efektif lokal kontrolü sağlamada ve PSA düzeyi açısından anlamlı tedavi cevabı oluşturmada etkin olduğu gösterilmiştir (69). Bir başka çalışmada 23 prostat kanserli hastada Ga-68 PSMA PET/BT eşliğinde radyoterapi planı sonrası PSA yanıtı değerlendirilmişti. Post-radyoterapi sonrası 23 hastanın 22’sinde PSA azalırken, ortalama PSA düzeyi 2,75’den 1,37 ng/mL’ye düşmüştü (62).

Sonuç olarak prostat kanserinde F-18 kolin PET/BT görüntüleme radikal tedaviler sonrasında BKN’si olan hastada rekürren hastalığın gösterilmesinde PSA <1,0 ng/mL düzeylerinde Ga-68 PSMA PET/BT’ye nazaran düşük duyarlılık ve özgüllüğü nedeniyle tercih edilmemektedir. BKN durumunda çok düşük PSA düzeylerinde (PSA ≤0,05) bile PSMA bazlı PET/BT ve PET/MR görüntüleme ile ile metastazların çok iyi tespit edilebilmesi bu modalitenin önemi artarak kulanılmaya devam edeceğini düşündürmektedir.

Finansal Destek: Yazar tarafından finansal destek alınmadığı bildirilmiştir.