Öz

Radyoaktif iyot-131 (RAI 131) tedavisi, diferansiye tiroid kanserinde rezidü tiroid dokusunun ablasyonu, adjuvan tedavi ve metastatik hastalık kontrolü ile benign tiroid hastalıkları tedavisinde uzun yıllardır kullanılan etkili bir yöntemdir. Tedavinin etkinliğini maksimize etmek ve potansiyel toksisiteleri minimize etmek amacıyla, güncel kılavuzlar doğrultusunda risk sınıflaması yapılarak tedavi endikasyonu ve uygulanacak aktivite dozu belirlendikten sonra, yapılandırılmış bir hazırlık süreci gereklidir. Bu derlemede, I-131 tedavisi uygulanmasına karar verilerek dozu planlanmış hastalarda; tiroid uyarıcı hormon stimülasyon yöntemleri, iyot kısıtlaması, özel hasta gruplarında hazırlık ilkeleri ve güvenlik stratejileri sistematik bir yaklaşımla ele alınacaktır.

Dipnotlar

Radyoaktif iyot-131 tedavisi (RAİ I-131), uzun yıllardır kullanılan etkili bir yöntemdir. Güncel kılavuzlar doğrultusunda uygulanacak aktivite dozu belirlendikten sonra hem tedavi etkinliği hem de normal dokuların korunması için titiz bir hazırlık süreci gereklidir.

Bu derlemede, I-131 tedavisi planlanmış tedavi öncesi hazırlığın biyolojik temeli, klinik uygulamalar ve özel hasta gruplarındaki farklılıkları ele alacağız. Uygulama prosedürleri ve post-terapi izlem bu kapsamın dışında tutulmuştur.

I-131 tedavi hazırlık süreci üç temel biyolojik ihtiyaca ve temele dayanır:

1. Serum tiroid uyarıcı hormon (TSH) düzeyinin, sodyum-iyot simporter (NIS) ekspresyonunu artıracak düzeye yükseltilmesi,

2. Vücutta bulunan stabil iyot havuzunun azaltılması,

3. I-131 farmakokinetiğini etkileyebilecek klinik faktörlerin optimize edilmesi.

Hazırlık sürecinde TSH yükseltilmesi ve diyetin yanı sıra renal fonksiyon, pediatrik yaş, eşlik eden komorbiditeler ve kullanılan ilaçlar gibi klinik değişkenlerin dikkate alınarak tedavinin etkinliği ve güvenliği sağlanır.

I-131 Tedavi Hazırlığının Biyolojik Temeli

Radyoaktif iyot tedavisinin etkinliği, hedef hücrelerin I-131’i yeterli düzeyde tutabilmesine bağlıdır. Bu süreç temel olarak NIS aracılığıyla gerçekleşir. NIS ekspresyonu ve fonksiyonel aktivitesi, büyük ölçüde serum tirotropin (TSH) düzeyi tarafından düzenlenir.

1. Optimal radyoiyot tutulumu için klinik olarak kabul edilen eşik serum TSH değeri ≥30 mU/L’dir (1, 2). TSH uyarısı, NIS gen ekspresyonunu artırmanın yanı sıra; tiroid hücrelerinde iyot organifikasyon kapasitesini ve hücresel iyot retansiyon süresini de artırır. I-131 de stabil iyot ile benzer mekanizmaları kullandığından hem rezidü tiroid dokusunda hem de diferansiye tiroit kanseri hücrelerinde tutulum gösterir. Ancak bu etki TSH düzeyinin yanı sıra, hücresel diferansiyasyon derecesi, tümörün biyolojik davranışı ve iyot havuzu gibi faktörler ile de belirlenir.

2. İyot havuzu, I-131 tedavisinin başarısında önemli parametrelerden biridir. Ekstraselüler kompartmanda stabil iyot konsantrasyonunun yüksek olması, NIS üzerinden RAI 131 ile rekabet ederek hücresel radyoiyot alımını azaltır. Klinik pratikte optimal iyot kısıtlaması için <50 µg/L serum düzeyi hedeflenmektedir (1). Özellikle iyotlu kontrast maddeler, amiodaron ve iyot içeren multivitamin preparatları, vücutta depolanan iyot miktarını artırabilir.

3. Radyoiyotun farmakokinetiği esas olarak renal eliminasyona bağlıdır. Bu nedenle renal fonksiyon yalnızca güvenlik açısından değil, iyotun biyolojik yarı ömrü ve hedef doku dozimetresi açısından da önemlidir. Dolayısıyla böbrek fonksiyonunun değerlendirilmesi hazırlık sürecinde gereklidir.

I. TSH Stimülasyonu

I-131 tedavisinin etkinliği, hedef dokuda yeterli I-131 tutulumu sağlanmasına, I-131 tutulumu da TSH düzeyi ile ilişkili olduğundan etkin tedavi için ≥30 mU/L serum TSH düzeyi optimal stimülasyon eşiği olarak kabul edilmektedir (1, 2, 3).

TSH stimülasyonu iki temel yöntemle sağlanabilir:

• endojen TSH yükseltilmesi (tiroid hormonu kesilmesi),

• ekzojen TSH uygulaması [rekombinant insan TSH (rhTSH)].

Bu iki yöntemin biyolojik hedefi aynı olmakla birlikte, sistemik etkileri ve klinik sonuçları farklıdır.

1. Endojen TSH Stimülasyonu (Tiroid Hormonu Kesilmesi): Total tiroidektomi sonrası levotiroksin (LT4) tedavisinin kesilmesi, dolaşımdaki T4 düzeyinin azalması ve hipofizden TSH salınımı artışına yol açar. LT4’ün yaklaşık 7 günlük yarı ömrü nedeniyle, genellikle 4 haftalık kesilme süresi sonunda TSH ≥30 mU/L düzeyine ulaşılır (4, 5, 6).

Alternatif olarak, hipotiroidi döneminin süresini minimize etmek amacıyla, yarı ömrü daha kısa olan L-triiyodotironinin ilk iki hafta boyunca uygulanması ve son iki haftada tüm tiroid hormonlarının kesilmesi alternatif bir strateji olarak uygulanabilir (1). Bu protokol, özellikle mesleki aktivitesi yüksek olan hastalarda hipotiroidi ile ilişkili semptomların şiddetini azaltmak amacıyla tercih edilebilir.

Endojen stimülasyonun en önemli dezavantajı, belirgin hipotiroidi tablosudur. Yorgunluk, depresyon, bilişsel yavaşlama, kilo artışı, konstipasyon ve soğuk intoleransı gibi semptomların yanı sıra kardiyovasküler fonksiyonlarda bozulma, dislipidemi ve renal fonksiyonlarda gerileme görülebilir. Özellikle komorbiditesi olan hastalarda bu durum klinik olarak ciddi sorunlara yol açabilir.

Renal fonksiyon açısından dikkat çekici bir nokta, hipotiroidinin glomerüler filtrasyon hızını azaltabilmesidir. Bu durum, RAI 131'in eliminasyonunu geciktirerek sistemik radyasyon maruziyetini artırabilir (7). Dolayısıyla ileri yaş, kardiyovasküler hastalık veya böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda endojen stimülasyon dikkatle değerlendirilmeli, gerekirse I-131 dozu azaltılmalıdır. Buna rağmen, maliyet etkinliği ve kolay uygulanabilirliği nedeniyle tiroid hormonu kesilmesi halen dünya genelinde en yaygın kullanılan hazırlık yöntemidir.

2. Rekombinant İnsan TSH ile Ekzojen Stimülasyonu: Hipotiroidi morbiditesinden kaçınmak amacıyla geliştirilen rhTSH, ekzojen TSH yükseltilmesini sağlar (8). Onaylı protokolde 0,9 mg rhTSH ardışık iki gün intramüsküler uygulanır; ikinci enjeksiyondan 24 saat sonra RAI I-131 verilir. Rutin uygulamada, tek doz sonrası da TSH düzeyinin yeterince yükseldiği görülmektedir. Stimüle tiroglobulin (Tg) ölçümü genellikle 3-5 gün sonra yapılır. rhTSH uygulamasının avantajı, hastanın ötiroid kalmasıdır. Böylece yaşam kalitesi korunur. Yan etkiler genellikle hafif ve geçicidir; en sık baş ağrısı ve bulantı bildirilmiştir (8).

Literatürde düşük riskli ve ablasyon amaçlı uygulamalarda rhTSH ile hazırlığın, tiroid hormonu kesilmesi ile benzer ablasyon başarı oranları sağladığı gösterilmiştir (1, 9). Bununla birlikte, yüksek riskli veya metastatik hastalıkta hangi yöntemin üstün olduğu konusu halen tartışmalıdır.

3. Klinik Duruma Göre Yöntem Seçimi: Yöntem seçimi hastaya özgü olmalıdır. Aşağıdaki klinik durumlarda rhTSH tercih edilebilir (1, 8, 9, 10):

• hipotiroidiyi tolere edemeyen hastalar,

• ileri yaş veya düşkün hasta grubu,

• kardiyovasküler komorbidite varlığı,

• böbrek fonksiyon bozukluğu,

• belirgin psikiyatrik komorbidite.

Metastatik hastalıkta ise hem tiroid hormonu kesilmesi hem de rhTSH kullanılabilir (11). Ancak geniş hacimli metastatik yükte TSH artışına bağlı gelişen ödem risk oluşturabilir. Özellikle santral sinir sistemi tutulumu bulunan hastalarda TSH yükselmesine bağlı ödem riskine karşı steroid profilaksisi düşünülmelidir. Profilaktik steroid tedavisi için yüksek riskli hastalarda I-131 tedavisinden 1-3 gün sonra oral prednizolon (0,3-0,5 mg/kg/gün) başlanmalı ve 3 ayda azaltılarak kesilmelidir (12). Düşük riskli hastalarda ise 0,1-0,2 mg/kg prednizolon başlanıp azaltarak 6 hafta sonra kesilmesi önerilir. Bununla birlikte diyabet, aktif ülser veya elektrolit bozukluğu gibi durumlarda steroid kullanımının riskleri göz önünde bulundurulmalıdır.

II. I-131 Tedavi Öncesi Laboratuvar Değerlendirmesi

I-131 tedavisine hazırlık sürecinde laboratuvar değerlendirmesi, yalnızca biyokimyasal bir kontrol değildir. Tedavi zamanlamasını, güvenliğini ve beklenen yanıtı doğrudan etkileyen temel bir gerekliliktir. Özellikle serum Tg, anti-Tg antikorları (anti-Tg Ab), TSH düzeyi ve renal fonksiyon parametreleri klinik karar sürecinde belirleyici parametrelerdir.

1. Serum Tiroglobulin: Tg, diferansiye tiroid hücreleri tarafından sentezlenen ve dolaşıma salınan spesifik bir tümör belirtecidir. Total tiroidektomi sonrası ölçülen Tg düzeyi, rezidü tiroid dokusu veya persistan hastalık hakkında dolaylı bilgi sağlar.

Cerrahi sonrası I-131 tedavisi genellikle en az 6 hafta sonra planlanmalıdır (1). Bu süre, cerrahi müdahaleye bağlı geçici Tg artışının plato düzeyine gerilemesi açısından önemlidir. Tg’nin ortalama eliminasyon yarı ömrü yaklaşık 65 saat olup, cerrahi sonrası oluşan serum pikinin tamamen gerilemesi yaklaşık 10 yarı ömür, yani yaklaşık 25 gün sürmektedir (13). Bu biyolojik kinetik göz önünde bulundurulmadan yapılan erken ölçümler yanıltıcı olabilir.

Tg düzeyi mutlaka eş zamanlı TSH düzeyi ile birlikte yorumlanmalıdır (14).

2. Anti-Tg Antikorları: Her Tg ölçümünde anti-Tg Ab düzeyi eş zamanlı değerlendirilmelidir (14). Anti-Tg Ab varlığı, immünolojik bağlanma interferansı nedeniyle Tg ölçümünü yalancı düşük veya yalancı yüksek gösterebilir. Bu nedenle anti-Tg Ab pozitif hastalarda Tg değeri tek başına güvenilir değildir.

3. Serum TSH: TSH düzeyi, hem stimülasyon yeterliliğinin hem de tedavi zamanlamasının göstergesidir. I-131 uygulamasından hemen önce serum TSH düzeyinin ≥30 mU/L olması hedeflenir (1, 2, 3). TSH’nin bu eşik değere ulaşamaması durumunda; hormon kesilme süresinin yetersizliği veya hasta uyumsuzluğu gibi durumlar söz konusu olabilir.

4. Renal Fonksiyon (Kreatinin ve Tahmini Glomerüler Filtrasyon Hızı): I-131’in %90’dan fazlası glomerüler filtrasyon yoluyla atılır (15). Bu nedenle tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) değeri, biyolojik yarı ömür ve güvenli sistemik dozimetri açısından kritik önem taşır.

5. Tam Kan Sayımı: Yüksek doz veya ardışık çoklu I-131 siklusu planlanan hastalarda bazal hematopoetik rezerv değerlendirilmelidir. Lökopeni, nötropeni veya trombositopeni varlığında kemik iliği toksisitesi riski artar. Özellikle metastatik hastalıkta tekrarlayan tedaviler söz konusu ise bu değerlendirme daha da önem kazanır.

6. β-hCG: Üreme çağındaki tüm kadınlarda I-131 tedavi öncesinde gebelik dışlanmalıdır. Serum β-hCG testi, mutlak kontrendikasyon olan gebeliği güvenilir biçimde dışlamak için zorunludur.

7. Gerektiğinde Ek Parametreler: Serum kalsiyum (hipoparatiroidi varlığı), karaciğer fonksiyon testleri veya lipid profili değerlendirilebilir.

III. I-131 Tedavi Öncesi Görüntüleme

I-131 tedavisine hazırlık sürecinde görüntülemenin amacı, mevcut klinik bilgiler ışığında tedavi planının rasyonel olup olmadığını kontrol etmektir. Bu nedenle görüntüleme, rezidüel doku, persistan hastalık veya uzak metastaz varlığını ortaya koyarak hazırlık planını optimize etmek için kullanılır.

1. Boyun Ultrasonografisi: Boyun ultrasonografisi (USG), diferansiye tiroid kanseri hastalarında en temel ve en erişilebilir görüntüleme yöntemidir. USG’nin temel amacı: tiroid lojunda makroskopik rezidüel doku varlığını, santral ve lateral kompartman lenf nodları ve klinik olarak sessiz fakat yapısal olarak belirgin hastalığı saptamaktır.

Hazırlık aşamasında, makroskopik rezidüel doku ve/veya belirgin lenf nodu metastazı varlığında I-131 tedavisinin rolü yeniden gözden geçirilmelidir. Cerrahi rezeksiyon gerektiren hastalık varlığında öncelik tamamlayıcı cerrahi olabilir. Bu nedenle USG, yalnızca tanısal olmayıp tedavi sıralamasını belirleyen bir araçtır. Ancak USG’nin trakea-özofagus arkasındaki derin santral nodları değerlendirmede sınırlı olduğu unutulmamalıdır.

2. Tanısal Tüm Vücut Taraması ve Tek Foton Bilgisayarlı Tomografi/Bilgisayarlı Tomografi (SPECT/BT): Total tiroidektomi sonrası I-131 planlanan hastalarda tanısal I-131 veya I-123 tüm vücut taraması (dWBS), özellikle orta-yüksek ve yüksek riskli olgularda veya klinik olarak persistan hastalık şüphesinde uygulanabilir (1). Stunning etkisi oluşturabileceği için I-131 ile görüntüleme düşük dozda (1-2 mCi) yapılmalıdır. Ancak bu dozda tetkikin beklenmeyen bir patolojiyi saptama duyarlılığı tartışmalıdır. Bu nedenle ulaşılabiliyorsa stunning etkisi olmayan I-123 ile görüntüleme tercih edilmelidir. Tedavi öncesinde dWBS’nin rolü üç başlıkta özetlenebilir:

1. Beklenmeyen uzak metastaz saptanması,

2. Rezidüel fonksiyonel tiroid dokusunun dağılımının görülmesi,

3. Tedavi doz stratejisinin gözden geçirilmesi.

SPECT/BT eklenmesi, tutulumun anatomik lokalizasyonunu netleştirerek benign ve malign odak ayrımını kolaylaştırır. Bu özellikle mediastinal veya kemik tutulumlarında klinik kararı etkileyebilir. Ayrıca dozimetri çalışmalarına da önemli katkı sağlar.

3. Kesitsel Görüntüleme (BT ve Manyetik Rezonans): USG ve dWBS’nin sınırlı kalabileceği durumlarda kesitsel görüntüleme faydalı olabilir. Özellikle, derin santral veya mediastinal lenf nodları, akciğer metastazları, kemik tutulumları şüphesinde Toraks BT veya ilgili bölgeye yönelik manyetik rezonans (MR) gerekebilir (16, 17). Mümkünse kontrastsız BT tercih edilmelidir. Gadolinyum iyot içermediğinden I-131 hazırlığını bozmadığından, alternatif olarak gadolinyumlu MR da kullanılabilir.

4. 18Flor-Florodeoksiglukoz Pozitron Emisyon Tomografisi/BT: Florodeoksiglukoz (FDG) pozitron emisyon tomografisi (PET)/BT, radyoiyot negatif fakat Tg yüksekliği olan veya kötü diferansiye histoloji şüphesi bulunan hastalarda değerlidir. Ancak I-131 tedavisine hazırlık sürecinde rutin bir basamak değildir (18). PET/BT’nin önemi, radyoiyot tutmayan ancak metabolik olarak aktif metastazların saptanmasıdır. Bu durumda I-131 tedavisinin etkinliği sınırlı olabilir ve sistemik tedavi seçenekleri gündeme gelebilir. Dolayısıyla PET/BT sonucu, tedavi stratejisinin yeniden belirlenmesine katkı sunar.

5. Teknesyum-99m Perteknetat Sintigrafisi: Total tiroidektomi sonrası rezidü tiroid dokusunun değerlendirilmesinde teknesyum-99m (Tc-99m) perteknetat sintigrafisi kullanılabilir. Yöntem rezidü tiroit dokusunun gösterilmesinde yüksek duyarlılığa sahiptir (19). Bazı çalışmalarda Tc-99m tutulumu ile RAİ ablasyon başarısı arasında korelasyon gösterilmiştir (20). Bununla birlikte negatif bulgular rezidüel dokunun tamamen yokluğunu dışlamaz (19). Bu nedenle hazırlık sürecinde rutin önerilememekle birlikte sağladığı değerli bilgiler ile tedaviye yardımcıdır.

IV. İyot Yükünden Kaçınma ve Düşük İyot Diyeti

Radyoaktif iyot tedavisinin başarısı yalnızca TSH stimülasyonuna bağlı olmayıp aynı zamanda hücre dışı stabil iyot havuzunun azaltılmasına bağlıdır.

1. Düşük İyot Diyetinin Amacı ve Süresi: Düşük iyot diyeti, günlük iyot alımını <50 µg düzeyine indirmeyi hedefler. Amaç, ekstratiroidal iyot havuzunu azaltmak, NIS üzerinden radyoiyot tutulumunu artırmak, rezidü ve metastatik dokuda absorpsiyonu maksimize etmektir. Diyet sırasında tüketebileceği veya yasaklanan gıdaların listesi Tablo 1’de özetlenmiştir. Ancak gıdalar ile ilgili güncel ve kapsamlı bilgi için Türkiye Nükleer Tıp Derneği web sitesinde yayınlanan düşük iyotlu diyet kılavuzuna bakılması önerilmektedir. Diyet listesi hastaya yazılı, sade ve anlaşılır bir formatta verilmelidir. Karmaşık ve çelişkili tablolar yerine net kategoriler tercih edilmelidir.

Klinik uygulamada genellikle 1-2 hafta süreli diyet önerilmektedir. Pratik olarak 14 günlük diyet, özellikle diyetinde iyot miktarı yüksek olan hastalarda daha güvenli kabul edilir. Diyetin gereksiz yere uzatılması ise klinik yarar sağlamaz ve hasta uyumunu azaltır.

2. Spot İdrarda İyot Ölçümü: İdrar iyot düzeyi, yakın zamandaki iyot alımını yansıtır. Dünya Sağlık Örgütü sınıflamasına göre (21):

• <100 µg/L: yetersiz alım,

• 100-199 µg/L: yeterli,

• 200-299 µg/L: fazla,

• ≥300 µg/L: aşırı alım.

Spot idrarda iyot ölçümü tüm hastalarda rutin olarak gerekli değildir. Özellikle; diyete uyumu belirsiz hastalarda, yakın zamanda kontrastlı tetkik yapılanlarda veya yüksek iyotlu beslenme alışkanlığı bulunanlarda objektif doğrulama aracı olarak kullanılabilir. Rutin kullanımın maliyet etkinliği ve klinik sonucu iyileştirdiğine dair güçlü kanıt sınırlıdır. Bu nedenle seçilmiş olgularda önerilmelidir.

3. İyot İçeren İlaç ve Maddelerden Kaçınma: Yoğun iyot içeriğine sahip iyotlu kontrast maddeler radyoiyot tutulumu üzerinde belirgin rekabetçi etki oluşturabileceğinden, kontrastlı BT uygulamasından en az 4-6 hafta sonra I-131 tedavisi planlanmalıdır (22, 23). Spot idrarda iyot ölçümü, iyot kısıtlamasının yeterliliğini objektif olarak değerlendirmek amacıyla kullanılabilir. Kontrast sonrası spot idrar iyodu, genellikle belirgin şekilde yükselir ve I-131 etkinliğini azaltabilecek düzeylerde olabilir. Bu nedenle tedavi öncesi bu değerin normal popülasyon aralığına (yaklaşık <100-200 µg/L) gerilemiş olması gereklidir. Eğer yüksek seyrediyorsa, iyot fazlalığının sürdüğü düşünülür ve I-131 tedavisi ertelenerek iyot klirensinin tamamlanması beklenir (23).

İyot içeriği yüksek ilaçlar aşağıda özetlenmiştir:

Amiodaronun her 200 mg tabletinde yaklaşık 75 mg iyot bulunur ve dokularda iyodun uzun süre depolanmasına yol açar. Kesilmesinden sonra iyot fazlalığı aylar boyunca devam edebildiğinden I-131 etkinliğini baskılayabilir (24). Bu nedenle amiodaron sonlandırıldıktan sonra en az 3 ay beklenmesi önerilmektedir (3).

İyotlu antiseptikler, iyot içeren öksürük şurupları, multivitamin ve mineral preparatları (etiketinde “iyot” veya “potasyum iyodür” bulunanlar) tedavi öncesinde kesilmelidir.

V. Özel Hasta Gruplarında I-131 Hazırlığı

I-131 tedavisine hazırlık süreci standart prensiplere dayanmakla birlikte, bazı hasta gruplarında bireyselleştirilmiş yaklaşım gerektirir. Özellikle laktasyon, böbrek yetmezliği, pediatrik yaş grubu ve fertilite planı olan hastalar ayrı değerlendirilmelidir.

1. Laktasyon: Laktasyon döneminde meme dokusunda NIS ekspresyonu belirgin artar. Bu fizyolojik adaptasyon, anne sütüne iyot sekresyonunu sağlamak amacıyla gelişir. Ancak aynı mekanizma radyoaktif iyotun meme dokusunda yoğun tutulmasına yol açmaktadır. Bunun sonucu olarak, annenin meme dokusunda radyasyona maruziyetin artması ve süt yoluyla bebekte internal radyasyon maruziyeti riski ortaya çıkar (25, 26). Bu nedenle I-131 tedavisi planlanan hastalarda emzirme, tedaviden en az 3 ay önce kesilmelidir (25). Pratik olarak bu uygulama, çocuk için emzirmenin tamamen sonlandırılması anlamına gelir. I-131 uygulandıktan sonra çocuk için emzirmenin yeniden başlatılması mümkün olmaz. Bu nedenle yüksek riskli olmayan hastalarda, I-131 tedavisinin post-operatif dönemde bir yıl ertelenmesinin sağkalımı anlamlı değiştirmediği gösterildiğinde, bebeğin en az 6 ay anne sütü alması beklenebilir. Tedavi planlandıktan sonra yeterli süre beklenmesine rağmen süt kesilmez ise farmakolojik müdahale (cabergoline türevleri, haftada 2 doz) önerilir. Ancak bu yaklaşım, standart bir kılavuz önerisi olmayıp klinik değerlendirme temelinde bireyselleştirilmelidir. Tedavi sonrasında gebeliğin tespit edilmesi veya uygulamanın gebelik sırasında yanlışlıkla gerçekleştirilmesi durumunda, fetüsün gestasyonel yaşı ve maruziyet süresi dikkate alınarak olgu mutlaka multidisipliner bir kurul tarafından değerlendirilmelidir. Kurul kararına bağlı olarak, fetal tiroid dozunu azaltmaya yönelik potasyum iyodür ile tiroid blokajı gibi yöntemler değerlendirilebilir.

2. Böbrek Yetmezliği: I-131’in %90’dan fazlası glomerüler filtrasyon yoluyla atılır (15). Bu nedenle renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda radyoiyotun biyolojik yarı ömrü uzar ve sistemik maruziyet artabilir. eGFR <60 mL/dk olan hastalarda, eliminasyon süresi uzayarak sistemik maruziyet artabilir ve kemik iliği dozu yükselebilir. Hidrasyon ve daha dikkatli yakın izlem gerekir.

eGFR <30 mL/dk veya diyaliz bağımlı hastalarda ise doz bireyselleştirilmelidir ve diyaliz zamanlaması tedavi planına entegre edilmelidir. Ayrıca diyaliz ekibi radyasyon güvenliği konusunda bilgilendirilmelidir. Böbrek yetmezliğinde I-131 klirensi belirgin azaldığı için hem hemodiyaliz (HD) hem de periton diyalizi (PD) hastalarında genellikle %25-30 (bazı PD olgularında daha fazla) doz azaltımı önerilmektedir (27, 28). HD hastalarında I-131 uygulamasından sonra ilk diyaliz seansının 48. saatte yapılması, rezidü tiroid dokusunda maksimum tutulumu korumak açısından en sık önerilen yaklaşımdır (27). Literatürde HD için 48 saat veya 5. günde diyaliz uygulanan farklı protokoller bildirilmiş olup genel bir uzlaşı yoktur (29, 30). PD hastalarında ise I-131 yarı ömrünün yaklaşık 5 kat uzadığı gösterilmiş, bu nedenle doz azaltımı ön planda tutulmuş ve çoğu olguda rutin PD programı sürdürülmüştür.

Renal yetmezliği olan hastalarda endojen hipotiroidi ile GFR’nin daha da azalabileceği göz önünde bulundurularak rhTSH ile stimülasyon tercih edilebilir.

3. Pediatrik Hasta: Pediatrik diferansiye tiroid kanseri erişkinlerden farklı biyolojik davranış gösterebilir. Çocuklarda lenf nodu ve uzak metastaz oranı daha yüksek olmakla beraber daha iyi uzun dönem sağkalım görülür. I-131 tedavi hazırlığında temel prensipler erişkinlerle benzerdir. Ancak radyasyon duyarlılığı daha yüksek olduğundan gereksiz uygulamalardan kaçınılmalıdır. Hem tiroid hormonu kesilmesi hem de rhTSH kullanılabilir. Hormon kesilerek tedavi uygulanacak ise pediatrik olgularda hormonu 15 gün kesmenin TSH’yı yeterli düzeye çıkaracağı bilinmelidir.

Pediatrik hastalarda kümülatif doz önemlidir. Nadir de olsa sekonder malignite riski ile ilişkilendirilmiştir (31). Bu nedenle pediatrik hastalarda, endikasyon dikkatle değerlendirilmeli ve (ALARA) prensibi ile düşük doz ile başlayarak gereksiz yüksek doz uygulamalardan kaçınılmalıdır.

4. Fertilite ve Gebelik Planlaması: I-131 tedavisi gonadal dokuda geçici radyasyon etkisine yol açabilir.

Kadın hastaların; I-131 tedavi sonrası en az 6 ay gebelikten kaçınması önerilir (32, 33). Bu süre, oosit maturasyon siklusunun tamamlanması, potansiyel genetik hasarın ortadan kalkması açısından güvenli kabul edilir.

Kümülatif dozun yüksek olmasının beklendiği erkek hastalarda (>14 GBq) sperm dondurma seçeneği sunulmalıdır (25). I-131 tedavi sonrası sperm parametrelerinde geçici azalma ve bozulma görülebilir. Bu nedenle en az 3-6 ay etkin kontrasepsiyon önerilmektedir.

Sonuç ve Klinik Öneriler

Radyoaktif iyot tedavisinin başarısı, yalnızca uygulanan aktiviteye bağlı olmayıp tedavi öncesi hazırlığın çok iyi planlanması ve yönetilmesine bağlıdır. Yeterli TSH stimülasyonu, iyot yükünün azaltılması ve I-131 farmakokinetiğini etkileyebilecek klinik faktörlerin optimize edilmesi titizlikle değerlendirilmelidir. Özel hasta gruplarında bireyselleştirilmiş yaklaşım benimsenmelidir. Tedavinin teknik uygulamasından bağımsız olarak, I-131 tedavi hazırlık süreci klinik başarının ilk basamağıdır.