Öz

Diferansiye tiroid kanserlerinde (DTK) iyot-131 (I-131) tedavisi, cerrahiyle birlikte temel tedavi yöntemlerinden biridir. Uzun yıllar boyunca bakiye doku ablasyonu, adjuvan tedavi veya bilinen hastalığın tedavisi amacıyla tiroidektomi sonrası rutin olarak kullanılsa da özellikle nüks veya rezidü tümör riskinin düşük olduğu öngörülen iyi prognozlu hastalarda ek sağkalım avantajı sağlamadığı gösterilmiştir. Bu nedenle, güncel kılavuzlar, I-131 tedavisi uygulanacak hasta seçimi için belirli kriterler tanımlamıştır. Tiroid kanserinde evreleme için yaygın olarak kullanılan TNM sınıflaması, hastalığa özgü sağkalımı öngörmede yararlı olmakla birlikte rezidüel veya nüks hastalık riskini göstermede katkısı sınırlıdır; bu nedenle rezidü veya nüks riskini öngörme amacıyla Amerikan Tiroid Derneği tarafından başlangıç risk sınıflaması geliştirilmiştir. Bununla birlikte, hastaların tedavi yanıtı da prognoz açısından önemlidir ve tedavi sonrası klinik, biyokimyasal ve yapısal yanıtı esas alan dinamik risk sınıflaması hasta takibi ve ek tedavi gereksiniminin bireyselleştirilmesine olanak sağlamaktadır. Sonuçta, hastalarda tedavi ve takip kararı; evreleme, risk sınıflaması, görüntüleme ve laboratuvar sonuçları, çevresel faktörler, sağlık hizmetlerinin koşulları, hatta moleküler sitoloji, moleküler patoloji ve moleküler görüntüleme sonuçları ile tedavi yanıtına göre verilmelidir. Güncel kılavuzlar arasında risk sınıflaması ve I-131 tedavisi endikasyonlarında belirli alanlarda benzerlikler olmakla birlikte kesin birliktelik yoktur. Yüksek riskli ve metastatik hastalarda I-131 tedavisi uygulanması tüm kılavuzlarda tartışmasız önerilmektedir. Bununla birlikte ≤1 cm intratiroidal yerleşimli ek risk faktörü olmayan düşük riskli DTK’lerde I-131 tedavisi uzun yıllardır önerilmemektedir. Bunun dışında kalan düşük ve orta riskli tiroid kanserlerinde radyoaktif iyot tedavisinin kullanılması halen tartışmalı olup kılavuzlar arasında görüş farklılıkları mevcuttur. Bu derlemede, DTK hastalarında başlangıç ve dinamik risk sınıflamasına ve mevcut güncel kılavuzlarda yer alan I-131 tedavi endikasyonlarına yer verilmiştir.

Giriş

Tiroid kanseri, en sık görülen endokrin malignite olup Amerika Birleşik Devletleri’nde 2024 yılına ait verilerde yıllık insidansı 44.020 olarak bildirilmiştir (1). Türkiye’de kadınlarda tüm yaş gruplarında meme ve kolorektal kanserlerden sonra en sık görülen 3. malignite iken erkeklerde görülme sıklığı daha azdır (2). Diferansiye tiroid kanserlerinin (DTK) prognozu genellikle çok iyidir, 5 yıllık sağkalımı %98,4 olarak hesaplanmıştır (1). Tiroid kanser insidansı son 30 yılda artış göstermekle birlikte, 2014 yılından itibaren papiller tiroid kanseri (PTK), lokalize hastalık ve ≤1 cm tümörler için azalma olduğu gözlenirken, >2 cm tümörlerde bu azalma saptanmamıştır. İnsidansa dayalı mortalite hızları ise artmaya devam etmektedir (3). Bu bulgular, tiroid nodüllerinin yönetimindeki değişen yaklaşımların küçük tümörlerin tanısında azalmaya yol açmış olabileceğini, ancak daha ileri evre tümörlerin tanısında benzer bir etki göstermediğini düşündürmektedir (3). Ülkemizde tiroid kanseri olgularının %82,2’si lokalize erken evrede tanı alırken, %15,5’inde tanı anında bölgesel metastaz saptanmış, sadece %2,3’ünde uzak metastaz izlenmiştir (2).

1. Evreleme ve Risk Sınıflaması

a. Evreleme

Tiroid kanseri evrelemesinde en sık American Joint Committee on Cancer (AJCC)/International Union Against Cancer tümör, lenf nodu ve metastaz (TNM) sınıflaması kullanılmaktadır (4). TNM sınıflamasının güncel 8. baskısında önceki versiyonlardan farklı olarak, (1) evreleme yaş sınırı 45’ten 55’e yükseltilmiş, (2) minör histolojik tiroid dışı yayılım T3 sınıflamasından çıkarılmış, (3) N1 hastalığı evre I (<55 yaş) veya II’ye (>55 yaş) düşürülmüş, (4) T3 evresi, T3a (tümör boyutu >4 cm) ve T3b (makroskopik tiroid dışı yayılım) olarak alt gruplara ayrılmış, ve (5) üst mediastinal kompartman (seviye VII) lenf nodu tutulumu, önceki N1b sınıflaması yerine N1a olarak sınıflandırılmıştır (5). TNM sınıflaması hastalığa özgü sağkalımı öngörmemize yardım eder; ancak hastalığın rezidü veya nüks riskini öngörmemizde katkısı sınırlıdır.

b. Başlangıç Risk Sınıflaması

TNM sınıflamasının rezidü veya nüksü öngörmede sınırlılığı nedeniyle, sadece hastalığın evresi ve yaygınlığını değil, tümörün histopatolojik ve moleküler özellikleri, görüntüleme sonuçları, tiroidektomi sonrası rezidü tümör varlığı veya cerrahi sınır pozitifliği, lenf nodu metastazlarının boyutu ve yerleşimini de dikkate alan Amerikan Tiroid Derneği (American Thyroid Association, ATA) risk sınıflaması hazırlanmıştır. ATA risk sınıflaması ilk defa 2009 tarihli ATA kılavuzunda yer almış; sırasıyla 2015 ve 2025 tarihinde güncellenen kılavuzlarda daha da geliştirilmiştir (6, 7, 8). Son kılavuzda, başlangıçta önerilen üçlü risk sınıflaması yerine, dörtlü risk sınıflaması getirilmiş ve onkositik tiroid kanserleri (OTK) ayrıca sınıflandırılmıştır (Tablo 1) (8).

ATA sınıflamasına göre, PTK’da rezidü veya nüks riskini artıran olumsuz prognostik faktörler; daha ileri evre hastalık, histopatoloji sonucu agresif tümör varlığı, multifokalite, vasküler invazyon, lenf nodu metastazı, ekstranodal yayılım, tiroid dışı yayılım varlığı ve cerrahi sınır pozitifliğidir. PTK’de multifokalite, daha önceki versiyonlardan farklı olarak, tek lobda sınırlı ise düşük-orta risk, bilateral ise orta-yüksek risk olarak sınıflandırılmıştır. Foliküler tiroid karsinomları (FTK) ve invazif enkapsüle foliküler varyant PTK’lerde ise; daha ileri evre hastalık, agresif tümör varlığı, geniş invazif tümör, ekstranodal yayılım, vasküler invazyon varlığı, tiroid dışı yayılım ve cerrahi sınır pozitifliği olumsuz prognostik faktörlerdir. FTK’da sınırlı vasküler invazyon (<4 damar) düşük-orta risk olarak kabul edilirken, yaygın vasküler invazyon varlığı (≥4 damar) yüksek risk olarak sınıflandırılmıştır. Tüm DTK’larda, mikroskopik cerrahi sınır pozitifliği eğer anterior sınırda ise düşük riskte kalırken, posterior sınırda ise düşük-orta riske yükseltilmiştir. OTK’de nüks veya rezidü riskinin FTK’dan daha fazla olduğu vurgulanmakla birlikte risk sınıflaması FTK ile benzerdir. Hasta yaşı, her ne kadar TNM sınıflamasını değiştirse de, ATA risk sınıflamasında yer almamaktadır. Erkek cinsiyeti ve obezitenin de olumsuz etkenler olduğu bilinmekle birlikte ATA sınıflamasına dahil edilmemiştir. Somatik gen mutasyonlarının da (TERT promotor ve BRAFV600E mutasyonları birlikteliği, RAS ve TERT mutasyon birlikteliği gibi) riski artırdığı gösterilse de, ATA risk sınıflamasında henüz yer almamaktadır ve yapılması halinde risk sınıflaması, görüntüleme ve laboratuvar analiz sonuçları ile birlikte ele alınması tavsiye edilmiştir. Bununla birlikte, ATA kılavuzunda bu risk sınıflamasının tek başına kullanılmasının yerine; TNM evresi, görüntüleme ve laboratuvar analiz sonuçları ile birlikte değerlendirilmesi önerilmektedir (8).

Avrupa Tiroid Derneği (ETA) tiroid uzlaşı bildirisi, Amerika Nükleer Tıp Derneği (SNMMI) ve Avrupa Nükleer Tıp Derneği (EANM) ortak kılavuzu, Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı (NCCN) kılavuzu, Britanya Tiroid Derneği (BTA) kılavuzu gibi pek çok farklı dernek ve kuruluşun yayınladığı tiroid kanser kılavuzlarında, yayınlandıkları tarihte güncel olan ATA kılavuzundan uyarlanmış veya benzer şekilde bir risk değerlendirmesi yapılması önerilmiştir (Tablo 2) (9, 10, 11, 12). ATA, EANM, ETA ve SNMMI’nın yayımladığı ortak bildiride ise mevcut TNM evrelemesi ve ATA risk sınıflamaları haricinde moleküler sitoloji, moleküler patoloji ve moleküler görüntülemenin de tedavi planında ve risk analizinde yer alması gerektiği önerilmiştir (13). Ayrıca ETA konsensus bildirisinde, çevresel faktörler, preklinik bakım ve sağlık hizmetleri açısından ülkeler arasındaki geniş farklılıkların da radyoiyot tedavisi için hasta seçimi değerlendirilirken göz önünde bulundurulması gerektiği bildirilmiştir (9).

c. Dinamik Risk Sınıflaması

Dinamik risk sınıflaması, hastanın başlangıç riskine ek olarak, tedavi yanıtına göre yeniden değerlendirilmesini esas alır. İlk defa Tuttle ve ark. (14) tarafından önerilen bu sınıflama, başlangıçta yüksek riskli kabul edilen bir hastanın, tedaviye mükemmel yanıt vermesi durumunda daha düşük izlem yoğunluğuna geçilmesini mümkün kılar (8). Benzer şekilde, başlangıçta düşük riskli olup tedaviye yetersiz yanıt veren hastalarda daha agresif izlem ve tedavi stratejileri uygulanabilir. İlk ortaya konduğunda, takibin ilk 2 yılını kapsayan dönemde yapılması planlandıysa da, günümüzde tedavinin her döneminde uygulanmaktadır (8). Dinamik risk sınıflaması, iyot-131 (I-131) tedavisinin gerekliliğini ve tekrar doz ihtiyacını belirlemede önemlidir (8, 10, 12, 13, 15).

Dinamik risk sınıflamasına göre tedavi yanıtı dört gruba ayrılmıştır (Tablo 3) (8):

• Mükemmel yanıt: Klinik, biyokimyasal veya yapısal hastalık kanıtı yoktur.

• Belirsiz yanıt: Benign ya da malign olarak güvenle sınıflandırılamayan non-spesifik biyokimyasal veya yapısal bulgular mevcuttur. Bu gruba, hastalığa ait kesin yapısal kanıt olmaksızın anti-tiroglobulin (Tg) düzeyleri yüksek kalan (azalma gösterse de) hastalar da dahildir.

• Biyokimyasal yetersiz yanıt: Lokalize edilebilir hastalık olmaksızın anormal artmış Tg veya artan anti-Tg düzeyleri mevcuttur.

• Yapısal yetersiz yanıt: Görüntülemede sebat eden ya da yeni saptanan bölgesel veya uzak metastazlar mevcuttur.

2. Radyoiyot Tedavisi

Tiroid kanserlerinde RAİ tedavisi; (1) rezidüel benign tiroid dokusunun ablasyonu, (2) rezidüel hastalık şüphesinde adjuvan tedavi ve (3) bilinen rezidüel, nüks veya metastatik hastalığın tedavisi amaçlarıyla kullanılmaktadır. Her üç amacı da kapsaması için "RAİ tedavisi" ifadesinin kullanılmasını önerilmiştir (9, 10). Mazafferi ve Jhiang'ın (16) 1994 yılında yayımladıkları DTK hastalarının median 15,7 yıl takip edildiği önemli çalışmada, tanı anında metastatik olan hastalar dışlandığında, kanser ilişkili ölüm olasılığının, (1) ≥40 üstü hastalar, tümör boyutu ≥1,5 cm, lokal tümör invazyonu, bölgesel lenf nodu metastazı ve tedavide ≥12 aylık gecikme ile arttığı; (2) kadın cinsiyet, lobektomiden daha geniş cerrahi uygulanması ve I-131 ile birlikte tiroid hormon tedavisi uygulanmasıyla azaldığı; (3) tümörün histolojik tipinden ise etkilenmediği bildirilmiştir. Aynı çalışmada, tiroid remnant ablasyonu ya da kanser tedavisi amacıyla uygulanmış RAİ tedavisini takiben nüks veya kanserden ölüm olasılığı en az yarı yarıya azalmış ve bu durum, RAİ verilen hastalarda daha olumsuz prognostik faktörlerin bulunmasına rağmen gözlenmiştir. 1987-2012 yılları arasında tanı ve tedavi almış 4941 DTK tanılı hastanın dahil edildiği başka bir çalışmada, RAİ tedavisinin evre III ve IV hastalıkta genel sağkalımı artırdığı bildirilmiştir (17). AJCC ve ATA’ya göre orta risk grubunda olan 21.870 PTK tanılı hastanın dahil edildiği çalışmada, RAİ’nin tüm hastalarda genel sağkalımı artırdığı, ölüm riskini tüm gruplarda %29 oranında, <45 yaş hastalarda ise %36 oranında azalttığı saptanmıştır (18). Metastatik tiroid kanserlerinde ise RAİ tedavisi en önemli prognostik faktörlerden biridir: tüm vücut sintigrafisinde RAİ tutulum derecesi, metastazın yaygınlığı ve RAİ tedavisine kadar geçen sürenin metastatik DTK hastalarında bağımsız prognostik faktörler olduğu gösterilmiştir (19). Ayrıca, RAİ tedavisine kadar geçen sürenin 180 günden uzun olduğu hastalarda ölüm riskinin 4,22 kat daha yüksek olduğu saptanmıştır.

Ancak RAİ her DTK hastasında sağkalım avantajı sağlamamaktadır. 1966-2008 yılları arasındaki çalışmaların incelendiği bir derlemede, düşük riskli (TNM sınıflaması 6. baskısına göre <45 yaş evre I veya >45 yaş evre I ya da II hastalığı olan veya MACIS evreleme sistemine göre skor <6) hastalarda yapılmış çalışmaların büyük çoğunluğunda RAİ’nin mortalite veya hastalığa özgü sağkalım açısından istatistiksel olarak anlamlı bir iyileşme göstermediği; buna karşılık yüksek riskli hastalarda ise (TNM 6. baskısı, evre III ve IV) sağkalımda iyileşme olduğu belirlenmiştir (20). Literatürdeki retrospektif verilerde, RAİ’nin düşük ve orta riskli hastalarda faydasına ilişkin sonuçlar heterojendir; tam olarak tutarlı olmasa da RAİ’nin olumlu etkilerini gösteren dikkate değer bir kanıt birikimi mevcuttur, ancak RAİ’nin ek faydasının olmayabileceğini gösteren retrospektif çalışmalar da yayımlanmıştır (21, 22, 23, 24). Bu nedenle, hangi hastaların RAİ’den gerçekten fayda gördüğünü belirlemek amacıyla uzun dönemli (>10 yıl) izlem içeren dikkatli, randomize çalışmaların yapılmasına ihtiyaç vardır (21). Düşük risk grubunda bu amaca yönelik çok yakın tarihte iki ayrı randomize çalışma yayımlanmıştır: 2025 yılında yayımlanmış çok merkezli randomize faz-3 ESTIMABL 2 çalışmasında, düşük riskli DTK hastalarında (multifokal pT1a tümör, lezyon çapı ≤1 cm, toplam lezyon boyutu ≤2 cm, veya pT1b tümör (>1 cm and ≤2 cm), N0 veya Nx, tiroid dışı yayılım veya agresif histolojik subtip yok) RAİ tedavisinin takipte rezidü veya nüks göstergesi olarak tanımlanmış "olay" gelişme riski açısından fark yaratmadığı ortaya konmuştur (25). Ancak, bu çalışmada "olay" tanımlaması tartışmalıdır. Hastaların %74’ünde Tg düzeyi yeterli kanıt olarak sunulmuştur ve biyopsi doğrulaması yoktur. Ayrıca hastaların yaklaşık %96’sı PTK tanılı olup çalışma sonuçlarını FTK ve OTK için de geçerli saymak güçtür. Bunların dışında, takip süresi 2025 yılındaki güncellemede dahi 5 yıl olup DTK’lar için bu sürenin yeterliliği de tartışmalıdır. Bununla birlikte aynı yıl yayımlanmış bir diğer çok merkezli randomize faz-3 IoN çalışma sonuçları da ESTIMABL 2’nin sonuçları ile benzerdir: pT1, pT2, ve N0 veya Nx olan düşük riskli tümörlerde ek risk faktörü olmadığında, RAİ tedavisinin uygulanmaması 5 yıl takiplerde nüks oranını değiştirmemiştir (26). Her iki çalışma da ardından yayınlanan tiroid kanser kılavuzlarında radyoiyot tedavi önerilerini etkilemiştir.

RAİ tedavisinin akut ve kronik dönemde belirli yan etkileri olmasına karşın, terapötik dozlarda çok nadiren bir mortalite sebebidir (10). Sekonder malignitelerle ilişkisine dair yapılmış pek çok araştırmanın sonuçları arasında da tam bir görüş birliği yoktur, ancak, tükürük bezi kanserleri ve lösemi insidansında az da olsa artış olabileceği düşünülmektedir (10). Takip döneminde gelişen ikinci primer malignitelerin, RAİ ile ilişkiden ziyade ortak bir etiyolojik ya da genetik mekanizma sonucu olabileceği de ileri sürülmüştür (27). 2022 yılında yayımlanmış geniş kapsamlı bir meta-analiz sonucunda, RAİ tedavisi sonrası ikinci primer malignite gelişme riskinde artışın kesin olarak dışlanamadığı, ancak bu riskin düşük olmasının beklendiği bildirilmiştir (28). Neticede, ikinci primer malignite gelişme riski çok düşük olarak kabul edilse de, güncel kılavuzlar, RAİ tedavisinin sağkalım katkısı sağlamayacağı düşünülen daha erken evre ve nüks veya metastaz açısından daha düşük riskli olan hasta gruplarında, RAİ tedavisi endikasyonlarını daraltma eğilimindedir.

3. Radyoiyot Tedavisi Kimlere Uygulanmalı?

RAİ tedavisinin kimlere uygulanması gerektiğine dair mevcut kılavuzlar arasında kesin bir birliktelik yoktur. Yüksek riskli ve metastatik hastalarda RAİ tedavisi uygulanması tüm kılavuzlarda tartışmasız önerilmektedir. Bununla birlikte ≤1 cm intratiroidal yerleşimli ek risk faktörü olmayan düşük riskli DTK’lerde RAİ tedavisi önerilmemektedir. Bunun dışında kalan düşük ve orta riskli tiroid kanserlerinde RAİ tedavisinin kullanılması tartışmalı olup kılavuzlar arasında görüş farklılıkları mevcuttur. ESTIMABL 2 ve IoN çalışmasının ardından, 2025 yılında yayınlanmış ATA ve NCCN kılavuzlarında, pT1 veya pT2 tümör, N0 veya az sayıda ve düşük hacimli lenf nodu metastazı varlığında (N1a, ≤5 lenf nodu, hepsi ≤2 mm), ek risk faktörü olmazsa, özellikle cerrahi sonrası bakiye veya metastaz düşündürecek biyokimyasal bulgu veya görüntüleme bulgusu saptanmazsa radyoiyot tedavisi önerilmemektedir (8, 11). Bununla birlikte, kılavuzları ele alırken, cerrahinin deneyimli tiroid cerrahları tarafından yapılmasının önerildiği, ultrasonografi ve diğer görüntüleme yöntemlerinin optimal olduğu, hasta takiplerinin düzenli yapıldığı ideal koşullar düşünülerek hazırlandıkları unutulmamalıdır.

a. ATA Kılavuzu (2025) (8)

Düşük risk grubunda özellikle ameliyat sonrası mükemmel yanıtı olan (klinik, biyokimyasal veya yapısal olarak hastalık bulgusu olmayan) hastalarda RAİ tedavisini önermemekte, bakiye doku ablasyonu amacıyla RAİ uygulanmak istenen seçilmiş hastalara ise düşük aktivite miktarı (30-50 mCi) önermektedir (Tablo 1). Yüksek risk grubundaki hastalarda ise bilinen hastalığın tedavisi veya remnant ablasyonu amacıyla 100-200 mCi I-131 önermektedir. Düşük-orta ve orta-yüksek risk grubunda ise; bakiye doku ablasyonu ve/veya adjuvan tedavi olarak I-131 uygulanmasının hasta bazında değerlendirilmesini önermektedir.

b. SNMMI/EANM Kılavuzu (2022) (10)

SNMMI/EANM kılavuzu, RAİ tedavisi için kesin bir öneride bulunmamaktadır. Yayınlandığı dönem mevcut olan diğer kılavuzlarda, orta riskli hastalıkla ilgili bazı farklılıklar bulunmakla birlikte orta ve yüksek riskli hastalarda rutin I-131 adjuvan tedavisinin önerildiği; küçük (≤1 cm), intratiroidal, bölgesel ya da uzak metastaz olmayan DTK’lerde rutin I-131 tedavisinin önerilmediği bilgisi paylaşılmış; ancak diğer düşük riskli DTK’lerde I-131 tedavisi kullanımının tartışmalı olduğu belirtilmiştir.

c. NCCN Kılavuzu (v1.2025) (11)

NCCN kılavuzu, postoperatif RAİ tedavi kararını hastaların klinik ve patolojik özelliklerine göre 3 gruba ayırmıştır: (1) RAİ genellikle önerilir, (2) RAİ seçilmiş hastalarda önerilir ve (3) RAİ genellikle önerilmez. Persistan hastalık riski yüksek olan hastalara cerrahi sonrası RAİ rutin olarak önerilirken, artmış risk grubunda seçilmiş hastalara önerilmekte, düşük risk grubundakilere ise önerilmemektedir (Tablo 2). Ayrıca minimal tiroid dışı yayılım kılavuza göre RAİ endikasyonu oluşturmaz. Kılavuzda, klasik subtip PTK, T1b veya T2 (1-4 cm), N0 veya Nx veya düşük hacimli N1a (<5 adet <2 mm lenf nodu) hastalıkta, özellikle cerrahi sonrası Tg düzeyi <1 ng/mL ise (anti-Tg antikor yüksekliği yokken) RAİ’nin gerekli olmayabileceği bildirilmiştir. Ancak artmış risk grubundaki hastalarda klinik faktörlerin (primer tümörün uzanımı, histoloji, lenfatik invazyon düzeyi, lenf nodu metastazı, cerrahi sonrası Tg düzeyi, hasta yaşı gibi) birlikteliği nüks, uzak metastaz veya hastalığa bağlı mortalite riskini artırıyorsa kılavuz RAİ’yi önermektedir.

d. ETA Uzlaşı Bildirisi (2022) (9)

ETA, cerrahi ve patoloji raporu, cerrahi sonrası serum Tg düzeyi ve boyun ultrasonografi sonucu kullanılarak hastalara başlangıç prognoz değerlendirmesi yapılmasını ve RAİ tedavi kararının bu değerlendirmeye göre alınmasını önermektedir. Hastalara ETA bildirisinin yayınlandığı tarihte güncel olan ATA 2015 kılavuzundaki risk sınıflaması yapılması (düşük, orta, yüksek risk), cerrahi sonrası serum Tg düzeyinin ölçülmesi (2 hafta- 2 ay sonra, tercihen 6. haftadan sonra) ve boyun ultrasonografisi yapılması (2 hafta- 2 ay sonra) önerilmektedir. Kılavuzda, Tg sonucu ve ultrasonografi sonucunun, risk sınıflamasından bağımsız olarak RAİ tedavi kararında kilit rolü olduğu vurgulanmıştır: biyopsi ile doğrulanmış lenf nodu metastazı olan ve/veya uyarılmamış Tg düzeyi eşik değerin üzerinde (örneğin >2 ng/mL) olan hastalara RAİ tedavisi önerilmektedir. Diğer kılavuzlara benzer şekilde, ATA 2015 sınıflamasına göre yüksek risk grubundaki hastalara RAİ tedavisi (>100 mCi) önermektedir. Orta risk grubunda ise; ileri yaş, agresif histolojik tip, artan lenf nodu hacmi, ekstranodal yayılım, çoklu N1 ve/veya santral boyun dışındaki lenf nodu metastazı varlığında RAİ tedavisini önerirken; minimal tiroid dışı yayılım, mikroskopik ya da az sayıda lenf nodu metastazı ve BRAFV600E mutasyonu saptanan intratiroidal PTK’de serum Tg düzeyi ve boyun ultrasonografisi bulgularına göre karar verilmesini önermektedir. Düşük riskli hastalarda; papiller mikrokarsinomda (<1 cm, unifokal veya multifokal) varlığında, başka risk özellikleri bulunmadığı takdirde RAİ önerilmemektedir. Bununla birlikte, cerrahi sonrası serum Tg düzeyleri saptanabilir olan (örn. uyarılmamış Tg> 2 ng/mL) veya uyarılmış Tg> 5-10 ng/mL olan veya ultrasonografide anormal bulgular olan düşük riskli hastalarda RAİ tedavisi düşünülebilir.

e. NICE Kılavuzu (2022) (15)

NICE kılavuzu, T3 veya T4 tümör ya da N1 veya M1 hastalık veya olumsuz patolojik özellikler varlığında RAİ tedavisini önermektedir. T1a veya T1b tümörlerde, olumsuz özellikler, bölgesel lenf nodu tutulumu veya metastatik hastalık bulunmadıkça, multifokal hastalığı olanlar dahil RAİ tedavisini önermemektedir. T2 tümörde, diğer risk faktörleri (bölgesel lenf nodu metastazı, M1 hastalık veya olumsuz patoloji) yoksa RAİ tedavisi kesin olarak önerilmemekle birlikte, düşünülebileceği bildirilmiştir. Kılavuz, T4, N1b veya M1 hastalığı gibi yüksek risk özellikleri ya da agresif histolojik alt tipleri bulunan kişilerde veya komorbidite (kardiyovasküler hastalık veya hareket kısıtlılığı gibi) veya sosyal nedenlerle çoklu ablasyonlardan kaçınılması gereken kişilerde başlangıç ablasyonu için 100 mCi RAİ tedavisi, diğer hastalarda ise 30 mCi RAİ tedavisi önermektedir.

f. BTA Kılavuzu (2014) (12)

BTA kılavuzu, >4 cm tümör, veya geniş tiroid dışı yayılım veya uzak metastaz varlığında RAİ tedavisini kesin olarak önermektedir. Tümör <1 cm (unifokal veya multifokal), klasik papiller karsinom veya papiller karsinomun folliküler varyantı ya da folliküler karsinom, minimal invaziv, anjioinvazyon yok, tiroid dışı yayılım yok ise (tüm kriterlerin birlikte olması durumunda) RAİ tedavisi önerilmemektedir. Büyük tümör boyutu, tiroid dışı yayılım, olumsuz patolojik özellikler, yaygın invazif histoloji, çoklu lenf nodu tutulumu veya büyük boyutlu pozitif lenf nodları, veya pozitif/negatif lenf nodu oranının yüksek olması, ekstranodal yayılım varlığı belirsiz RAİ endikasyonu olarak sınıflandırılmış ve kişiye özel karar verilmesi gerektiği önerilmektedir.

Sonuç

DTK yönetiminde I-131 cerrahiyle birlikte en etkin tedavi yöntemidir; ancak her hastada ek sağkalım avantajı sağlamamaktadır. Bu nedenle, hastaların tedavi planlamasında ve RAİ tedavi kararında TNM evresi, risk sınıflaması, görüntüleme ve laboratuvar sonuçları, çevresel faktörler, sağlık hizmetlerinin koşulları, hatta moleküler sitoloji, moleküler patoloji ve moleküler görüntülemenin birlikte değerlendirilmesi önerilmektedir. Bunun dışında, hastaların tedavi yanıtı da önemli bir prognostik faktördür ve tedavi sonrası ek tedavi gerekliliği veya takip yönteminin şekillendirilmesi amacıyla dinamik risk sınıflaması geliştirilmiştir. Güncel kılavuzlar arasında risk sınıflaması ve I-131 tedavisi endikasyonlarında belirli alanlarda benzerlikler olmakla birlikte kesin birliktelik yoktur. Genel olarak, nüks veya rezidü riski düşük olan hastalarda gereksiz I-131 kullanımından kaçınılırken, bu riskin yüksek olduğu hastalarda RAİ kesin olarak önerilmektedir.