Kemik Metastazlarında Radyoterapinin Rolü

Radyoterapi (RT), kemik metastazlarının tedavisinde sıklıkla kullanılan etkin bir yöntemdir. Amaç, ağrının giderilmesi, analjezik ihtiyacının azaltılması, patolojik kırık oluşumu ve spinal kord kompresyonunun önlenmesi böylelikle hayat kalitesinin arttırılmasıdır. RT sonrası 4 hafta içinde hastaların yaklaşık 1/3’ünde tama yakın ağrı palyasyonu gözlenir (1). Ortalama remisyon süresi ise yaklaşık 19 haftadır. Meme ve prostat kanserine bağlı metastazlarda cevap oranları daha yüksek, remisyon süresi de diğer solid organ tümörlerinden daha uzundur (2).

Kemik metastazları, litik ve blastik metastazlar şeklinde esasen osteoklast veya osteoblastların gereğinden fazla uyarılmasına bağlı olarak gelişir. Her iki durum da ağrıya sebep olabilir fakat litik metastazlar kırık oluşumu ve ağrıya daha çok yatkınlık gösterir (3). Sinir köklerine bası ve buna bağlı spazm da ağrı oluşumunun diğer sebepleri arasında sayılabilir.

Palyatif RT gereksinimi olan durumlar şu başlıklar altında toplanabilir.

1. Kemik metastazları: Uygun hedef tayin edilerek tek (8 Gy) ya da çoklu fraksiyon RT (30 Gy/10 fraksiyon, 24 Gy/6 fraksiyon ve 20 Gy/5 fraksiyon) uygulanabilir (4-7). Randomize kontrollü çalışmalar ağrı palyasyonunda her iki modalitenin de benzer etkinlikte olduğunu göstermekle beraber ağrı nedenli reirradiasyon ihtiyacı tek fraksiyonla tedavi edilenlerde daha fazla, yan etki sıklığı ise daha azdır (8).

Patolojik kırık durumunda cerrahi öncesi RT, özellikle eşlik eden yumuşak doku kitlesi varlığında tümör yükünün azaltılmasına faydalı olabilir (9).

2. Spinal kord kompresyonları: Nörolojik stabilitenin sağlanması ve böylelikle hayat kalitesinin iyileştirilmesi için acil olarak müdahale edilmesi gereken bir durumdur. Modern cerrahi teknikler ve uzamış sağkalımlar nedeniyle öncelikle dekompresyon cerrahisi ardından postoperative uzun dönem RT nörolojik fonksiyonların idamesi açısından daha uygundur (10). Sağkalım beklentisi uzun olmayan, performans skoru düşük hastalarda ise tek başına RT uygulanabilir; tek fraksiyon ya da çoklu fraksiyon tedaviler arasında ağrı palyasyonu, motor fonksiyonlarda düzelme ve toksisite açısından fark gözlenmemiştir (11,12). Hastanın genel durumu dikkate alınarak daha kısa süreli tedaviler tercih edilebilir.

Solid tümörler sıklıkla kemiğe metastaz yaparlar. Sağkalım; primer tümörün histopatolojisine ve metastatik hastalığın yaygınlığına göre değişir. Oligometastatik meme ve prostat kanserinde ortanca sağkalım 36 ayları bulabilmektedir (13,14). Bu durumda metastaz bölgesine küratif amaçlı ablatif RT uygulanır (15).

RT toksisitesi genel olarak doz ve alan bağımlıdır. Amaç hayat kalitesini iyileştirmek olduğundan tedavi alanını optimal palyasyon ihtiyacını sağlayacak şekilde kısıtlı tutmak önemlidir. Akut semptomatik yan etkiler genellikle medikal tedavi ile kontrol edilmeye çalışılır. Bazen hastalar RT sırasında veya erken dönemde geçici bir süre ağrıda alevlenme yaşayabilirler (16). Mekanizması net olarak açıklanmayan bu durum antienflamatuvar ilaçlarla kontrol edilebilir. Uzun süreli sağkalım beklediğimiz hastalarda geç dönem yan etkiler de dikkate alınmalıdır.

RT teknikleri: Kemik metastazlarının palyatif tedavisinde 3-boyutlu konformal RT standart modalitedir. Metastaz bölgesinin bilgisayarlı tomografi görüntüleri alınarak, hedef organ ve çevre sağlıklı dokular konturlanır ve sağlıklı yapılar en az doz alacak şekilde RT planlaması yapılır. Reirradiasyon (yeniden ışınlama) söz konusuysa yoğunluk ayarlı RT gibi daha konformal teknikler kullanılabilir.

Stereotaktik beden RT (SBRT), metastatik odağa yüksek doz RT’nin çevre sağlıklı dokular korunarak hassasiyetle uygulandığı modern tedavi yöntemidir. Özellikle kısıtlı vertebral metastazı olan oligometastatik olgularda uygulanır. Sadece tutulum yeri hedef alınır, böylelikle nöral yapılar yüksek dozdan korunmuş olur (Figür 1). Bununla birlikte, palyasyon gerektiren durumda tek doz konvansiyonel RT (8 Gy) ile tek doz SBRT’nin (16/18 Gy) karşılaştırıldığı faz3 randomize çalışmada ağrı kontrolünün konvansiyonel kolda daha iyi olduğu gözlenmiştir (17).

Reirradiasyon: Aynı kemiğe reirradiasyon şu durumlarda uygulanabilir: 1) ilk tedaviden sonra kısmi ya da tam cevap 2) ilk tedaviden hiç cevap alınamamış olması. Tedaviden fayda görenlerin yaklaşık yarısında ilk bir yıl içinde nüks gelişir (18). Önceden de belirtildiği gibi tek fraksiyonlu tedavilerde reirradiasyon ihtiyacı 2,6 kat daha yüksektir. İki tedavi arasında geçen zaman en az 4 hafta olmalıdır (19). Yeniden tedavi oldukça etkindir; cevap oranı tek fraksiyonla tedavi edilmiş olanlarda %66, çoklu fraksiyonla tedavi edilmiş olanlarda %46’dır (20). Reirradiasyon için önerilen belli bir doz şeması olmamakla birlikte, 8 Gy tek doz tedavi 20 Gy çoklu fraksiyon tedavi ile benzer etkinliğe ve hayat kalitesi standartlarında fakat daha az toksik olduğu gözlenmiştir (21).

Sonuç olarak, RT kemik metastazlarının tedavisinde kabul görmüş lokal tedavi seçeneğidir. Hastaların onkoloji hemşiresiyle birlikte yakın takibi; akut dönemde ortaya çıkan yan etki ve ağrı alevlenmesinin kontrol altına alınması, mevcut analjezik kullanımının yeniden düzenlenmesi açısından önemlidir.