Giriş

Miyokart perfüzyon sintigrafisi (MPS), invaziv olmayan bir görüntüleme yöntemi olarak koroner arter hastalığının (KAH) değerlendirmesinde uzun süredir klinik kullanımda yer almakta olup, konvansiyonel Nükleer Tıp tetkikleri arasında da güncelliğini korumaktadır.

Yöntem, istirahat ve efor sonrası miyokart dokusunun hücresel düzeydeki perfüzyonunu belirleyerek KAH teşhisinde, tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde, prognozun belirlenmesinde ve canlı miyokart dokusu ile ilgili bilgilerin tespitinde önemli rol
oynamaktadır (1). Ciddi koroner arter darlığının tespitinde yöntemin duyarlılığı %86-88 ve özgüllüğü %74-76 düzeylerindedir (2). MPS, kardiyak açıdan değerli bilgiler sunan bir tanı yöntemi olmakla birlikte karmaşık bir fizyolojik süreci içermektedir. Bu süreç, hasta hazırlığı aşamasından görüntülerin yorumlanmasına kadar uzanan birçok basamaktan oluşmaktadır. Her basamakta zaman zaman birbiri ile ilişkili durumları da içerecek şekilde karşımıza çıkabilecek potansiyel tuzaklar ve artefaktlar, KAH değerlendirilmesinde yanlış pozitif ve negatif durumların gözden kaçmasına neden olabilmektedir. MPS’nin değerlendirilmesinde hatalara neden olabilecek durumlar ayrıntılı olarak Tablo 1’de verilmiş olup, genel olarak aşağıdaki şekilde sınıflandırılmıştır:

I. Görüntüleme öncesi karşılaşılan sorunlar,

II. Tetkik protokolü, görüntüleme ve veri işleme ile ilgili sorunlar,

III. Hasta ile ilişkili sorunlar,

IV. Kalp ile ilişkili özel durumlar/normal varyantlar.

Bu makalede, MPS’nin yorumlanmasında hataya neden olabilecek potansiyel tuzak ve artefaktlar hakkında farkındalık oluşturulması ve mümkün olan durumlarda alınabilecek önlemlerin gözden geçirilmesi amaçlanmıştır.

I. Görüntüleme Öncesi Karşılaşılan Sorunlar

Görüntüleme öncesi karşılaşılan sorunlar, hasta hazırlığı, uygun efor yönteminin belirlenmesi ve uygulanması, radyofarmasötik hazırlanması ve enjeksiyon ile ilgili süreçlerde karşımıza çıkmaktadır.

I.A. Hasta Hazırlığı

Görüntüleme öncesi hasta ile ilgili hazırlıkların doğru olarak yapılması, optimal bir MPS çalışmasının ilk adımıdır. Bağırsak aktivitesine bağlı artefaktların minimum düzeye indirilebilmesi ve egzersiz testi ile efor uygulanabilmesi için merkezlerin tercihine bağlı olarak değişmekle birlikte hastaların oral alımının test öncesi en az 4 saat süre ile kesilmesi önerilmektedir (3,4). Diyabet gibi kan glukozunun düzenlenmesinde problem yaratacak durumların varlığında 4 saatlik açlık yeterlidir. Egzersiz testi için hastalar rahat kıyafet ve ayakkabılar giymelidir. Hastanın üzerinde taşıdığı görüntüleme alanı dahilindeki metal cisimler artefakta neden olabileceği için görüntüleme öncesinde mutlaka çıkarılmalıdır.

I.B. Kardiyak Efor Tercihi

Hastada efor görüntülerinin elde edilmesi için egzersiz veya farmakolojik ajan kullanımına karar verilmesi gerekmektedir. Uygulanacak efor tipine göre değişiklik göstermekle birlikte, sevk eden hekimin bilgisi dahilinde olmak şartıyla bazı ilaçların kesilmesi (nitratlar, beta blokörler, kalsiyum antagonistleri, dipiridamol, kafein ve metilksantin içeren ilaçlar) çalışmanın KAH tanısındaki duyarlılığını artıracaktır (4). Egzersiz testi için kafein içerikli gıdaları kesmek zorunlu değildir, ancak farmakolojik teste geçiş ihtimali nedeniyle en az 12 saat kafein alınmaması tercih edilir. Egzersiz testi yapılacaksa, hastanın maksimum kalp hızına ulaşmayı engelleyebilecek tedavileri (nitratlar, beta blokörler, kalsiyum antagonistleri) uygun sürelerde bırakması önerilir (4). Egzersiz testi için, yaşa göre hesaplanan maksimum kalp atım hızının en az %80-85’ine ulaşılmadan önce herhangi bir nedenle egzersiz testinin sonlandırılması durumunda iskemik alanların tespitinde testin hassasiyeti azalmaktadır (3). Egzersiz testinde semptom oluşması (anjina, dispne, senkop, ST segment yükselmesi/çökmesi, vb.) önemli bir sonlandırma kriteri olmakla birlikte, METSs (Metabolic Equivalents - Metabolik Eşdeğer) kriterleri üzerinden değerlendirme de önemlidir. İdeal bir stres testi için 10 METs ve üzeri efora ulaşılmış olması durumunda prognoz oldukça iyidir; miyokart infarktüsü (MI) sonrası hastalarda 5 METs altındaki egzersiz kötü prognoz işareti olarak değerlendirilir (4). Radyofarmasötik enjeksiyonu sonrası mümkünse egzersize maksimum seviyede en az 1-2 dakika devam edilmesi gerekmektedir. Yaşa göre hesaplanan maksimum kalp atım hızına ulaşacak düzeyde fiziksel eforu sağlayamayacağı düşünülen hastalar için farmakolojik efor kullanımı tercih edilmelidir. Kafein ve metilksantinler, arteriyel düz kas hücrelerindeki adenozin reseptörleri üzerinde bloke edici etkileri nedeniyle vazodilatör ajanların etkilerini azaltmaktadır. Bu nedenle, MPS çalışmasında farmakolojik efor amacı ile adenozin veya dipiridamol gibi vazodilatör ajanlar kullanılacaksa, kafein içeren ilaç ve gıdaların test öncesi 12 saat, metilksantin içeren ilaçların ise 5 yarı ömür süresince kesilmesi gereklidir (4,5).

I.C. Radyofarmasötik Hazırlanması ve Enjeksiyon

Tetkikin hazırlık aşamasında karşılaşılabilecek potansiyel artefakt nedenleri arasında radyofarmasötik hazırlanması ve enjeksiyon süreci ile durumlar da bulunmaktadır. Teknesyum 99m-Sestamibi (Tc-99m MIBI), Teknesyum-99m Tetrofosmin (Tc-99m TF) ve Talyum-201 (Tl-201), MPS için yaygın olarak kullanılan radyofarmasötiklerdir. Radyofarmasötik aktivitesi hastanın vücut tipi, ağırlığı, görüntüleme protokolü, gama kamera tipi ve yazılım programı gibi faktörlere bağlı olarak değişmekle birlikte, uygun radyofarmasötik dozları kılavuzlarda belirtilmiştir (4). Bununla birlikte, merkezlerin tercihine göre hasta ağırlığı üzerinden de doz hesaplaması yapılabilir. Radyofarmasötiklerin hazırlanması aşamasında uyulması gereken kurallar farklılık gösterebilir, bu açıdan talimatlara uygun hareket edilmesi önemlidir. Serbest perteknetat oranının yüksek olması, aktif radyofarmasötik dozunda azalmaya neden olabileceği için ilgili personel tarafından gerekli titizliğin gösterilmesi testin hassasiyeti açısından elzemdir. Radyofarmasötiğin ekstravazasyonunu engellemek için intravenöz kateter kullanılmalı ve radyofarmasötik enjeksiyonu deneyimli personel tarafından yapılmalıdır. Ekstravazasyon şüphesi varsa enjeksiyon bölgesinden elde edilecek statik görüntünün değerlendirilmesi gerekebilir. Radyofarmasötiğin ekstravazasyonu durumunda miyokart dokusundaki sayım istatistiği azalacağından düşük tetkik kalitesi ile sonuçlanacaktır (6). Ayrıca, uygulanan protokolden bağımsız olarak efor esnasında uygulanan radyofarmasötiğin ekstravazasyonu nedeniyle dolaşımda sürekli radyofarmasötik bulunması olası iskeminin maskelenmesine ve yalancı negatifliğe yol açacaktır. Radyofarmasötik ekstravazasyonuna bağlı başka bir problem de lenf nodu tutulumu nedeniyle malignite kuşkusuna neden olmasıdır (7,8). Miyokart dokusu dışında, özellikle görüntüleme alanı dahilindeki meme dokusunda radyofarmasötik tutulumu tespit edilmesi durumunda olası maligniteler açısından dikkatli değerlendirme önem taşımaktadır. Miyokart ile yakın komşuluklu sol meme parankiminde Tc99-m MIBI tutulumu izlenen ve MPS sonrası meme karsinomu tanısı alan bir hastaya ait görüntüler Şekil 1’de verilmiştir. Radyofarmasötik kontaminasyonu da benzer bulgulara neden olabileceğinden dikkatle değerlendirilmelidir. Ayrıca aktivitenin yoğunluğu ve kalbe yakınlığı ölçüsünde rekonstrüksiyon sonrası, perfüzyon değerlendirmesinde yalancı pozitif ve negatif sonuçlara yol açabilir. Kontaminasyon kuşkusu mevcutsa hastanın kıyafetlerinden statik görüntü alınmalı, gerekli ise kontamine kıyafet çıkarılarak kardiyak görüntüler tekrarlanmalıdır. Radyofarmasötik kontaminasyonu bulgusu izlenen bir hastaya ait görüntüler Şekil 2’de verilmiştir.

Enjeksiyon aşamasında probleme neden olacak başka bir durum ise hastanın mevcut santral venöz kateterinden radyofarmasötiğin enjekte edilmesidir. Bu durumda santral venöz kateter rezervuar görevi görerek miyokarda ulaşan radyofarmasötik dozunun düşük olmasına ve dolayısıyla ekstravazasyona benzer problemlere neden olacaktır. Santral venöz kateter kullanımından mümkün olduğunca kaçınılması, mutlak gerekli olduğu durumda ise radyofarmasötik enjeksiyonu sonrası kateterin bol miktarda serum fizyolojik verilerek mümkün olduğunca boşaltılması gereklidir.

MPS’de görüntüleme öncesi aşamada artefakta neden olabilecek sorunlar genel olarak Tablo 2’de özetlenmiştir.

II. Tetkik Protokolü, Görüntüleme ve Veri İşleme ile İlgili Sorunlar

Görüntüleme sürecindeki zamanlama ve hataları, kalite kontrol ve veri işleme sürecindeki sorunlar da artefaktlara ve yorumlamada güçlüklere neden olabilir.

II.A. Görüntüleme Zamanı

Kullanılan radyofarmasötik ajana bağlı olarak görüntülemenin kılavuzlarda belirlenen sürelerde yapılması tetkikin doğru ve hatasız yorumlanması açısından önemli bir faktördür. Talyum-201 kullanılması durumunda, redistribüsyon özelliği nedeni ile efor sonrası görüntülemenin enjeksiyon sonrası 15 dakikada içerisinde başlaması gereklidir. Erken görüntüleme, iskemik perfüzyon defektlerinin gözden kaçmasına neden olabilir. Talyum-201 için efor sonrası görüntülemenin tekrarı mümkün değildir. Teknesyum ajanları ile görüntülemede ise (Tc-99m MIBI, Tc-99m TF) gerekli durumlarda geç görüntüleme yapılabilir (4).

II.B. Gated Tek Foton Emisyon Bilgisayarlı Tomografi (SPECT) Görüntüleme

Gated SPECT çalışma günümüzde artık standart bir görüntüleme yöntemi olarak kabul görmüş olup, bölgesel ve global sol ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesine izin vermesi ve bazı artefaktları gerçek perfüzyon anormalliklerinden ayırt etmeye yardımcı olması gibi avantajları vardır. Doğru gated verilerinin elde edilmesi için elektrotların doğru yerleştirilmesi ve görüntüleme öncesi elektrotların teması açısından dermal alanda yeterli bölgesel temizlik yapılması gereklidir. Optimal inceleme için kalp ritminin düzenli olması önemlidir. Görüntüleme esnasında ortaya çıkan aritmiler yetersiz sayım istatistiği nedeni ile duvar hareketleri, duvar kalınlaşması ve ejeksiyon fraksiyonu (EF) değerlendirilmesinde hatalar ile sonuçlanabilir. Bu nedenle, atriyal fibrilasyon, sinüs aritmisi veya sık ventriküler prematür ritmlerde gated verilerinin güvenilir olmayacağı değerlendirmede göz önünde bulundurulmalıdır (9,10). Derivasyonlarda R dalgasının diastol sonunu doğru temsil edecek şekilde yerleştirildiğine dikkat etmek önemlidir. T dalgalarının sivriliği durumunda EKG’de R dalgaları ile karışabileceğinden veya düşük amplitüdlü R dalgası dalgası varlığında tespit edilmesi zor olacağından gated verileri yanıltıcı olabilmektedir. Gated görüntülemede R-R pencere aralığı kabulü açısından görüş birliği olmamakla birlikte, fizyolojik veri eldesi açısından mümkün olduğunca dar pencere aralığı önerilmektedir (4). Klasik olarak ortalama kalp hızından %30-40 sapmaların fonksiyonel değerlendirmenin dışında bırakılması önerilmektedir; ancak bu veriler perfüzyon değerlendirmesi için kullanılabilir. Doğru ve güvenilir sol ventrikül EF ölçümü için kabul edilen düzenli kalp atım sayısı en az toplam kalp atımının %80’i olmalıdır (4).

II.C. Kalite Kontrol

Gama kamera performansının en üst düzeyde sağlanmasının görüntünün doğruluğu ve kalitesi açısından vazgeçilmez bir unsur olduğu gerçeği dikkate alındığında kalite kontrol testlerinin kılavuzlara ve talimatlara uygun şekilde ve aksatılmadan uygulanmasının önemi aşikardır. Aylık veya haftalık yapılması gereken testler olduğu gibi, homojenite testi gibi günlük testler de görüntüleme kalitesi ve olası artefaktlar açısından önem arz etmektedir. Homojenite testindeki problemler genellikle ring artefaktı ile sonuçlanmakta olup, testte problem tespit edilmesi durumunda görüntüleme iptal edilmelidir (11). SPECT görüntüleme, planar incelemeye kıyasla bazı ek testlerin uygulanmasını gerektirmektedir. Rekonstrükte edilmiş görüntüler açısından SPECT görüntülemede en sık probleme neden olan kalite kontrol testleri arasında tomografik üniformite, dönme merkezi ve multidetektör kayıt testleri bulunmaktadır. Tomografik üniformite testindeki problemler ilgili kısımda defektlere neden olurken, multidetektör kayıt testindeki problemler miyokart duvarında karşılıklı defektler şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Dönme merkezi testindeki problemler ise sıklıkla tomografik verilerin hatalı görüntü kaydına, görüntünün bulanıklaşmasına ve apikal defekt görünümüyle birlikte anterior ve inferior miyokardiyal duvarların belirgin şekilde yanlış hizalanmasına neden olmaktadır. Dönme merkezindeki sağa sapmalar inferoapikal duvarda, sola sapmalar ise anteroapikal duvarda defekt alanları yaratır (12,13). Hastalar istirahat ve egzersiz sonrası görüntülemede gama kamera alanı içinde farklı şekilde konumlandırılırsa miyokardın farklı kısımlarında geri dönüşümlü veya kısmen geri dönüşümlü defektleri taklit eden artefaktlar meydana gelebilir. Kalite kontrol testlerinin uygulama sıklığı ve prosedürler ile ilgili ayrıntılı bilgiler kılavuzlarda belirtilmiş olup, olası artefaktlar açısından dikkatle uygulanmaları gereklidir (14).

II.D. Veri İşleme

Veri işleme sürecinde kısa eksen, vertikal ve horizontal uzun eksen görüntüleri ve polar harita kullanıcının apeks-bazal sınırlarının belirlenmesi ve eksen seçimine göre oluşturulmaktadır. Polar harita, iskemi ve infarkt yayılımının görsel, semikantitatif ya da kantitatif değerlendirilmesinde pratik kolaylık sağlamakla birlikte, doğru rekonstrüksiyon için uygun apeks- bazal seçimi esastır. Efor sonrası görüntülerde miyokardiyal kontürlerin ve apeks- bazal düzeylerinin yanlış belirlenmesi sonucu polar haritada apikoseptal duvarda artefaksiyel olarak efor iskemisi ile uyumlu bulgular izlenen bir hastaya ait görüntüler Şekil 3’te verilmiştir. Veri işleme aşamasında tüm miyokardın kesitlere dahil edilmemesi ve eksen açılarının yanlış olarak belirlenmesi durumunda yorumlamada ciddi hatalar oluşabilir. Veri işleme esnasında eksen açısının yanlış belirlenmesi sonucu yanlış pozitif efor iskemisi lehine değerlendirilebilecek MPS bulguları olan bir hastaya ait görüntüler Şekil 4’te sunulmuştur. Veri işleme süreci için tasarlanan yazılımlar en yoğun sayım istatistiği alınan bölgeye göre normalizasyon prensibine göre çalıştığından, verilerin doğru işlenebilmesi için seçilen bölgenin doğru miyokart alanını içermesi önemlidir. Miyokart ile yakın komşuluklu veya bitişik ekstrakardiyak aktivite olması durumunda miyokart dokusunun sınırlarının belirlenmesi zor ve zaman zaman imkansız olabilir ve bilgisayar bu alanı yanlış bir şekilde miyokart dokusu olarak algılayabilir. Bu durum perfüzyon verilerinin hatalı yorumlanmasına neden olabileceği gibi, sol ventrikülün sistol ve diyastol sonu sınırlarının belirlenmesinde de etkili olacağından yanlış EF değerleri ile karşılaşılması muhtemeldir. Veri işleme sürecinde ve görüntülerin yorumlanması aşamasında ekstrakardiyak aktiviteye bağlı artefaktlar açısından çalışmanın titizlikle değerlendirilmesi, tanımlanan durumlardan kaynaklanabilecek hataların önüne geçilmesi açısından oldukça önemlidir (6).

Tetkik protokolü, görüntüleme veya veri işleme aşamalarında artefakta neden olabilecek durumlar ve çözüm önerileri Tablo 3’te özetlenmiştir.

III. Hasta ile İlişkili Sorunlar

Hasta ile ilişkili sorunlar genel olarak hastanın görüntüleme esnasında hareket etmesinden veya doku atenüasyonlarına bağlı artefaktlardan kaynaklanmaktadır.

III.A. Subdiyafragmatik Aktivite

Kalp ile yakın komşuluklu subdiyafragmatik organlardaki fizyolojik aktiviteler artefakt ile sonuçlanabilir. Subdiyafragmatik aktivite radyofarmasötiğin hepatobiliyer atılımı ile ilişkili olup, komşuluğundaki inferior duvarın perfüzyonunun yanlış olarak (azalmış ya da artmış) değerlendirilmesine neden olabilir (15,16). Radyofarmasötiğin hepatobiliyer atılımına bağlı aktivite dışında, mide mukozasındaki serbest Teknesyum-99m perteknetat aktivitesi veya aktivitenin duodenumdan mideye reflüsü durumlarında da alt duvarda atenüasyon artefaktları oluşabilmektedir (6). Nadiren de olsa hiatal herni gibi durumlarda ise lateral duvar da etkilenebilir. Subdiyafragmatik aktivite, iki şekilde atenüasyona neden olabilir. Birinci durumda, subdiyafragmatik aktivitenin saçılımı ve/veya alt duvar alanının olduğundan daha geniş olarak algılanmasına bağlı alt duvar aktivitesi olduğundan yüksek olarak algılanabilir ki bu durum olası alt duvar defekt alanlarının gözden kaçması veya normalizasyon hatalarına bağlı olarak diğer duvarların perfüzyonunun yanlış yorumlanması ile sonuçlanır. İkinci durumda ise subdiyafragmatik yüksek aktivite nedeni ile komşu miyokart dokusunda hipoperfüzyon görünümü oluşabilir (6). Bu durum, SPECT çalışmasında filtrelenmiş geri projeksiyonun yeniden oluşturma algoritmasında yıldız artefaktlarının sınırlandırılması ile ilişkilidir. Subdiyafragmatik aktivite, komşu miyokardiyumda artmış veya azalmış aktivite ile sonuçlanabileceği gibi her iki etki bir arada da bulunabilir. Dolayısıyla fiks veya geri dönüşümlü defektler şeklinde karşımıza çıkabilir. Subdiyafragmatik aktiviteyi engellemek veya azaltmak için bazı yöntemler kullanılmaktadır. Örneğin, radyofarmasötik enjeksiyonundan sonra hastaya süt veya çikolata gibi yağlı yiyecekler verilerek karaciğerdeki aktivite azaltılabilir, safra kesesi boşaltılabilir; görüntüleme öncesi soda veya su içirilerek mide aktivitesinin temizlenmesi sağlanabilir (17,18,19). Subdiyafragmatik organları kalpten uzaklaştırmak için pron görüntüleme yapılabilir (20). Farmakolojik stres ajanları kullanılan hastalarda düşük seviyeli egzersizin farmakolojik strese eklenmesi ile iskelet kası kan akımı artırılarak splanknik kan akımının ve komşu subdiyafragmatik aktivitenin azaltılması sağlanabilir. En önemli yaklaşımlardan birisi de radyofarmasötiğin enjeksiyonu ile görüntüleme arasında uygun bekleme süresi ile subdiyafragmatik aktivitenin temizlenmesine imkan sağlamaktır. İstirahat görüntülerinde belirgin subdiyafragmatik aktivite izlenen bir hastaya ait görüntüler Şekil 5’te verilmiştir.

III.B. Hasta Hareketi

Görüntüleme esnasındaki hasta hareketi MPS’de sık karşılaşılan bir sorundur. Hareketin büyüklüğü, düzlemi, görüntülemenin hangi aşamasında meydana geldiği gibi bazı parametreler artefakt oluşumunda önemlidir. Hastanın 0,5 piksellik (3,25 mm) hareketi tespit edilebilir bir kusura neden olmazken, 1 piksellik hareket tespit edilebilir bir kusura neden olabilir, ancak bunun nadiren klinik olarak anlamlı olduğu bildirilmektedir. İki veya daha fazla piksellik hareket ise hastaların yaklaşık %5’inde klinik olarak anlamlı olabilecek tespit edilebilir bir artefakta neden olmaktadır (21). Aksiyel yöndeki hareketin lateral harekete kıyasla daha önemli olduğu, görüntülemenin ortalarında ve ani oluşan hareketin ise çalışma başlangıcına veya bitişine yakın zamanda gerçekleşen kademeli harekete kıyasla daha önemli artefaktlar ile sonuçlandığı bildirilmektedir (21,22).​ Şekil 6’da hasta hareketi nedeniyle oluşan artefaksiyel iskemi bulgusuna ait görüntüler verilmiştir.

Kardiyak tırmanma hareketi (upward creep), radyofarmasötik ajan olarak Tl-201 kullanılan, egzersiz sonrası erken dönemde (<5 dakika) görüntüleme yapılan, anksiyeteli ve derin solunum yapan özellikle kadın hastalarda sık olarak izlenmektedir (23). Egzersiz ile birlikte akciğer hacmindeki artış kalbin inferiora doğru yer değiştirmesine neden olmakta, istirahat durumunda ise kalp normal pozisyona dönmektedir. Bu durum, inferior ve inferoseptal duvarda, istirahat halinde normale dönen perfüzyon defekti görünümüne neden olmaktadır. Tl-201 kullanılan hastalarda egzersiz sonrası kalp hızının bazal düzeye indiği en erken dönemde ve tercihen 10 dakikadan kısa sürede, Tc-99m ajanları için 30-60 dakikalık süre içerisinde görüntülemenin başlaması önerilmektedir (3,4). SPECT ham görüntülerin incelenmesi, kardiyak tırmanma hareketinin fark edilmesi açısından önemlidir. Multidetektör gama kamera sistemleri çekim süresini göreceli kısalttığı için hasta hareketinin azaltılması açısından faydalı olabilir ancak hasta hareketinin her bir kamerada ayrı ayrı kaydedilmesi nedeniyle de dezavantaj oluşturabileceği dikkate alınmalıdır (24). Teknisyen tarafından hastanın görüntüleme öncesi yeterli konforunun sağlanması ve süreç boyunca dikkatle izlenmesi gereklidir. Pron pozisyonda alınan görüntülerde hasta hareketinin daha az olduğu bilinmektedir (25). Tüm bu adımlara ek olarak, görüntüleme sonrasında teknisyen tarafından sine modda ham görüntüler gözden geçirilerek olası hasta hareketi mutlaka değerlendirilmeli ve gerekli durumda ek görüntüleme yapılmalıdır.

III.C. Atenüasyon Artefaktları

Fotonların dokular tarafından zayıflatılması MPS’de sık karşılaşılan artefakt nedenlerinden birisidir. Görüntüleme alanı dahilindeki kalp pili, şant rezervuarları ve fiksatörler gibi dış materyaller artefaksiyel görüntülere neden olabileceği gibi, meme, diyafragma ve yağ gibi fizyolojik dokular da atenüasyon nedeni olabilir. Meme dokusu en sık olarak anterior duvarda, diyafragma ise inferior duvarda atenüasyon defekti oluşturmakta olup, lateral göğüs duvarındaki yağ dokusuna bağlı artefaktlar da karşımıza çıkmaktadır (6). Cinsiyete bağlı olarak artefaktların sık izlendiği alanlara ait (erkeklerde diyafragma, kadınlarda meme dokusu) normal veri tabanı bilgileri veri işleme sürecinde kantitatif programlar tarafından kullanılarak gerekli düzeltmeler yapılmaktadır. Hastanın cinsiyetinin sisteme doğru olarak girilmesi bu açıdan önem taşımaktadır. Örneğin, erkek hastanın cinsiyetinin sisteme yanlışlıkla kadın olarak kayıt edilmesi durumunda, inferior duvarda yeterli atenüasyon düzeltmesi uygulanmayacağından bu alanda defektif görünüm karşımıza çıkabilir.

Radyofarmasötik olarak Tl-201 kullanılması durumunda, Tc-99m ajanlarına kıyasla daha düşük sayım istatistikleri elde edilmesi ve göreceli düşük emisyon enerjisi nedeni ile artefakt oluşumu da ciddi problemler yaratmaktadır. Tl-201’in atenüasyon katsayısı Tc-99m ile kıyaslandığında yaklaşık %19 daha fazla olup, 10 cm kalınlığındaki yumuşak dokudan geçen ışınların yaklaşık %30 oranında daha fazla atenüasyonu ile sonuçlanır (6).

Meme dokusuna bağlı artefaktlar sıklıkla anterior duvarda etkili olmakla birlikte, memenin pozisyonuna bağlı olarak lateral duvarda, septumda ve apekste de defekt alanları şeklinde izlenebilir. Meme atenüasyonu genellikle fiks karakterde perfüzyon defektine neden olmakla birlikte, efor ve istirahat görüntüleme esnasında meme konumlanmasının farklı olması durumunda geri dönüşümlü perfüzyon defektine neden olarak iskemi ile de karışabilir veya ters redistribüsyon paternine de yol açabilir. Bu nedenle, görüntüleme esnasında meme pozisyonu açısından hastanın ilgili personelin dikkatli olması önemlidir. Atenüasyon defektlerinin gerçek defekt alanlarından ayırt edilmesi zaman zaman zor olabilir ancak bazı ipuçları yol göstericidir. Örneğin, duvar hareketlerinin ve kalınlaşmanın normal sınırlarda olduğu fiks defektler anterior duvar için meme atenüasyonunu destekleyen bir bulgudur. Hastanın ham data görüntüleri sine modda değerlendirilerek meme dokusunun büyüklüğü ve dansitesi olası atenüasyon açısından gözden geçirilmelidir. Yüksek dansitede meme dokusu varlığı sine görüntülerde gölgelenme şeklinde fark edilebilir. Hastanın öyküsünde mastektomi veya meme implantı olması da atenüasyon konusunda fikir vericidir. Meme implantları genellikle normal meme dokusuna kıyasla daha yoğun yapıda oldukları için sık olarak artefakta neden olabilirler. Meme dokusuna bağlı artefaktların ekarte edilmesi için, supin görüntülemeye ek olarak yapılacak pron görüntülemenin faydalı olacağını bildiren çalışmalar mevcuttur (25). Şekil 7’de meme atenüasyonuna bağlı artefakt izlenen bir hastanın supin ve pron pozisyonda alınan görüntüleri verilmiştir.

Diyafragma atenüasyonuna bağlı inferior duvar defektleri erkek cinsiyette sık karşılaşılan bir problem olup, dolu mide ile görüntü alınması veya obezite varlığında daha belirgin olarak izlenmektedir. Gated çalışmada inferior duvar hareketlerinin ve kalınlaşmanın normal olması atenüasyon artefaktını desteklemektedir. Diyafragma atenüasyonun ekarte edilmesi için pron pozisyonda görüntüler değerlendirilebilir ancak bu pozisyondaki görüntülemede anteroseptal duvarda defekt oluşabileceği göz önünde bulundurulmalı ve mutlaka supin görüntüleme ile birlikte değerlendirilmelidir. Pron görüntülemede anteroseptal duvarda artefaksiyel perfüzyon defekti izlenen bir hastaya ait görüntüler Şekil 8’de verilmiştir. Pron görüntüleme, diyafragma atenüasyonuna bağlı artefaktların ayırt edilerek gereksiz girişimsel işlem sıklığının azaltılmasına katkıda bulunan bir yöntem olarak kabul görmektedir (20). Diyafragma attenüasyonuna bağlı artefakt izlenen bir hastada pron ve supin pozisyonda alınan görüntüler Şekil 9’da verilmiştir.

Atenüasyon artefaktları MPS çalışmalarında önemli bir problem olup, artefaktların ayırt edilebilmesi için zaman içerisinde çeşitli yöntemler kullanıma dahil edilmiştir (26,27). Yukarıda da belirtildiği gibi, gated çalışma verilerinin değerlendirilmesi bunlardan birisidir. Hibrit görüntüleme yöntemleri olan SPECT/bilgisayarlı tomografi (BT) ve pozitron emisyon tomografisi (PET)/BT, atenüasyon artefaktlarının değerlendirilmesinde değerli tanısal bilgiler sağlayan görüntüleme yöntemleridir. Hibrit görüntülemede, transmisyon görüntülerinden elde eldilen veriler sayesinde atenüasyon düzeltmesi yapılarak dokulara bağlı atenüasyon artefaktları başarılı şekilde ortaya konmaktadır (28). SPECT/BT’nin gerek meme dokusuna gerekse diyafragmaya bağlı artefaktlar için kullanımı tavsiye edilmektedir (6). PET/BT ile yapılan miyokardiyal perfüzyon görüntüleme de atenüasyon artefaktları düzeltilmesinde oldukça başarılı bir yöntem olarak klinik kullanımdadır.

Hibrit görüntüleme yöntemleri atenüasyon düzeltmesinde oldukça faydalı olmakla birlikte, yöntemlere bağlı atenüasyonlar da olabileceği unutulmamalıdır. SPECT/BT görüntülemede artefakta yol açan durumların başında uyumsuz imaj kaydı (füzyon kayması)
gelmektedir (29). Bu durum hasta veya masa hareketine ve özellikle hızlı sistemlerde solunumsal veya kardiyak harekete bağlı olarak oluşabilir. Şekil 10’da SPECT/BT’de füzyon kayması nedeni ile oluşan artefakta ait görüntüler verilmiştir. Saçılma, ışın sertleştirme (beam hardening) ve budama (trunkasyon) artefaktları da füzyon görüntülemede görülebilmektedir. Atenüasyon düzeltmesi sonrası apikal duvarda incelmeye bağlı hipoaktivite veya gastrointestinal sistem aktivitesine bağlı inferior duvar aktivitesindeki güçlenmenin neden olduğu anterior duvar hipoaktivitesi de görüntülemede artefakt olarak karşımıza çıkabilir. Hibrit görüntüleme yöntemlerinin MPS’de tanısal katkısı ile birlikte artefakt sebebi de olabileceği değerlendirmede mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır (15). Atenüasyon düzeltilmesi yapılmış görüntüler ile birlikte atenüsyon düzeltilmesi yapılmamış standart görüntüler de olası artefaktlar açısından dikkatle incelenmelidir.

MPS görüntülerinde hasta ile ilişkili olarak karşımıza çıkabilecek sorunların özeti Tablo 4’te verilmiştir.

IV. Kalp ile İlişkili Özel Durumlar/Normal Varyantlar

IV.A. Sol Dal Bloğu (SDB)

Sol dal bloğu, kalbin iletim sistemi ile ilişkili bir anomali olup, sinoatriyal düğümden çıkan uyarının sağ ventrikül üzerinden gecikmeli olarak sol ventriküle ulaşması ile sonuçlanmaktadır. Bu durum septumda paradoksal harekete ve septal perfüzyon defektine neden olarak, defektin geri dönüşümlü/dönüşümsüz olmasına göre iskemi veya infarktüs görünümü yaratabilir. Mekanizma tam olarak açıklanamamakla birlikte, esas olarak septal kasılmanın gecikmesi nedeniyle diyastolik kan akımının bozulmasından kaynaklandığı düşünülmektedir (30). Kalp atım hızının yüksek olduğu durumlarda bu etki belirginleşmektedir, dolayısıyla egzersiz testi yerine dipiridamol veya adenozin ile vazodilatör stres tercih edilmelidir (31). Sol dal bloğu olan hastalarda septumda mevcut olabilecek defektlerin dikkatle yorumlanması gereklidir. Vazodilatör stres uygulanmış bir hastada efor sonrası görüntülerde kalp atım hızının yüksek olması, istirahat görüntüleme esnasında ise rölatif düşük kalp atım hızı olması nedeniyle septumda iskemi bulgusu izlenebilmektedir. Anksiyete gibi nedenlerle istirahat durumunda da kalp atım hızının yüksek olması ise septumda miyokart infarktüsü ile uyumlu fiks karakterde perfüzyon defekti görünümüne neden olabilir. Sol dal bloğu tanısı ile tetkik edilen hastalarda, septal duvarda hipoperfüzyon ile birlikte apekste normal sınırlarda perfüzyon bulguları izlenmesi durumunda artefakt olasılığının yüksek olduğu değerlendirmede göz önünde bulundurulmalıdır. Sol dal bloğu olan bir hastada fiziksel ve farmakolojik efor ile elde edilen MPS görüntüleri Şekil 11’de verilmiştir.

IV.B. Kardiyomiyopatiler

Kardiyomiyopatiler (KMP) kalp kası ile ilişkili anomaliler olup, iskemik nedenlerle veya iskemi dışı patolojilere bağlı olarak görülebilir (32). İskemi dışı patolojilerle ilişkili KMP’ler, hipertrofik KMP, dilate KMP veya restriktif KMP olarak sınıflandırılmaktadır. Hipertrofik KMP özellikle septumda belirginleşen duvar kalınlaşması ile karakterizedir. Bu durum, septumda artmış aktivite ve diğer duvarlarda göreceli hipoperfüzyona neden olarak mevcut olabilecek patolojilerin değerlendirilmesini zorlaştırmaktadır. Hipertrofik KMP hipertansiyon hastalarında görülebilir, ancak şiddeti daha düşük olarak izlenmektedir (6). Dilate KMP, incelmiş miyokart dokusu nedeniyle azalmış sayım istatistiği ve heterojen perfüzyon dağılımına neden olabilmektedir. Özellikle tek gün görüntüleme prosedüründe daha düşük radyofarmasötik dozu verilen istirahat görüntülerinde bu durum daha belirgin olarak karşımıza çıkmaktadır. MPS, mutlak aktiviteden ziyade göreceli aktivite üzerinden bilgi veren bir görüntüleme tekniğidir. Bu durum özellikle birden fazla vasküler alanda benzer düzeyde daralma olduğu durumda önem kazanmaktadır. Dengeli iskemi durumlarında tüm duvarlardaki perfüzyonun dengeli azalması, KAH tanısında yanlış negatif değerlendirmelere neden olabilir (Şekil 12). Gated çalışma da bu hastalarda duvar hareketlerindeki ve EF değerlerindeki azalmayı göstererek yorumlama aşamasında önemli katkı sağlamaktadır (4).

IV.C. Dekstrokardi

Dekstrokardi varlığında toraks içerisinde kalp pozisyonunun farklı olması nedeni ile, görüntüleme parametrelerinin uygun şekilde düzenlenmesi doğru yorumlama açısından oldukça önemlidir. Görüntüleme öncesinde durumun bilinmesi ile gerekli parametrelerin uygun şekilde düzenlenmesi sağlanarak yorumlama aşamasındaki hatalar engellenebilir. Normal şartlarda SPECT inceleme sağ anterior oblik pozisyondan başlayarak, 180 derecelik görüntüleme ile sol posterior oblik pozisyonda sonlanmakta iken, dekstrokardi varlığında kalp ile en yakın mesafenin sağlanması için görüntüleme sol anterior oblik pozisyondan başlatılmalı ve sağ posterior oblik pozisyonda sonlandırılmalıdır (33). Bu durumda standart görüntülerdeki septum ve lateral duvar alanlarının yer değiştirmiş olması önemli olup yorumlamada göz önünde bulundurulmalıdır.

IV.D. Normal Varyantlar

MPS’nin doğru şekilde yorumlanabilmesi için normal varyantlardan kaynaklanabilecek ve yanlışlıkla patolojik olarak algılanabilecek durumların bilinmesi gereklidir.

Hipertrofik papiller kaslarda radyotrasör akümülasyonu yüksektir, bu durumda özellikle anterolateral ve posterolateral duvarlarda fokal artmış radyotrasör akümülasyonu gösteren alanlar izlenmektedir. Alt duvarda ve tipik olarak kısa eksen görüntülerinde saat 2 ve 7 konumlarında belirgin olmak üzere komşu duvarlarda perfüzyon patolojilerine rastlanabilir.

Apikal miyokart dokusu diğer duvarlara oranla daha incedir. Bu nedenle apeksten elde edilen görüntülerde sayım hızı düşük olup, fizyolojik apikal incelme fiks karakterde perfüzyon defekti şeklinde izlenebilir. Fizyolojik apikal incelmeye bağlı artefaksiyel defektler BT atenüasyon düzeltmesi ile daha da belirgin hale gelebilir. Gated incelemede duvar hareketlerinin ve kalınlaşmanın normal sınırlarda olması artefakt olasılığını desteklemektedir (Şekil 13). Zayıf hastalarda, 90 derece açılı çift başlı dedektör ve otokontür kullanımı esnasında, üst kısımdaki dedektörün hastaya çok yakın pozisyonlanması nedeniyle lateral pozisyondaki dedektör kardiyak bölgeyi tam olarak görüntü alanına dahil edemeyebilir ve bu durum artefaksiyel defekt alanları şeklinde karşımıza çıkabilir. Özellikle abdominal yağ dokusu az olan zayıf hasta grubunda kontürü yükseltmek amacıyla ek manipülasyonlar gerekebilir (34).

Kadınlarda daha yaygın olarak izlenen bir normal varyasyon olan bazal septum duvarındaki azalmış radyofarmasötik akümülasyonu ise bazal septumun fibröz yapısından kaynaklanmaktadır. Bu nedenle, bazal septumdaki azalmış radyofarmasötik akümülasyonu hipoperfüzyon olarak değerlendirilmemelidir.

Bland-White-Garland sendromu sık görülmemekle birlikte MPS’de artefakta neden olabilir. Bu sendromda sol ana koroner arter pulmoner arterden orjin almaktadır ve kollateral dolaşımın yeterli olduğu durumlarda yetişkinliğe uzanan hayatta kalma süreleri mevcuttur. Bu hastalarda MPS’de genellikle ön duvarda perfüzyon defekti izlenmektedir. Sağ koroner arterden sol koroner artere ve pulmoner artere şanta sekonder olarak  inferior/posterior perfüzyon defekti de görülebilir (35).

Tanımlanan varyasyonlar dışında, müsküler köprü varlığında, koroner spazmda, Sendrom x ve miyokardit durumunda da MPS’de çeşitli perfüzyon defektleri görülebilir ve bu durumlar iskemi/infarkt olmaksızın yanlış pozitif yorumlara neden olabilir (36).

Kalp ile ilgili normal varyasyonlar ve özel durumları içeren artefakt nedenleri ile çözüm önerileri Tablo 5’te verilmiştir.

Sonuç

MPS, KAH’nin değerlendirilmesinde uzun zamandır ve sıklıkla kullanılan, klinik kullanımda hasta yönetiminde kritik değerli bilgiler sunan, invaziv olmayan bir görüntüleme yöntemi olmakla birlikte, çeşitli artefaktlar ve yorumlamada hatalara neden olabilecek tuzaklar içermektedir. Bu durumlar hasta hazırlığı aşamasından başlamak üzere raporlama aşamasına kadar tüm basamaklarda karşımıza çıkabilir. Görüntülemenin tüm aşamalarında bu durumların farkında olarak hareket edilmesi ve gerekli önlemlerin mümkün olduğunca alınması tetkikin doğru şekilde yorumlanması ve güvenirliliği açısından son derece önem taşımaktadır. Görüntülemeye dahil olan tüm personelin potansiyel artefakt ve tuzaklar hakkında bilgi sahibi olması, gerekli önlemleri alması, düzeltmeleri yapması ve uygulamayı bu açıdan dikkatle takip etmesi, doğru ve güvenilir yorumlama sürecine büyük katkı sağlayacaktır.