Giriş

Nükleer Tıp alanındaki gelişmeler kardiyovasküler hastaların tanı ve görüntülemesinde büyük katkı sağlamaktadır. Bu gelişmeler arasında, görüntü kalitelerindeki artış, çekim sürelerinde kısalma ve kullanılan yeni farmasötik ajanlarla radyasyon maruziyetinin azalmasıdır. Miyokart perfüzyon sintigrafisi (MPS) koroner arter hastalığının (KAH) değerlendirilmesinde kullanılan çok önemli bir non-invaziv görüntüleme yöntemidir. KAH ve KAH dışı hastalıkların değerlendirilmesinde, çeşitli radyofarmasötiklerin kullanımıyla gerçekleştirilen tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) ve pozitron emisyon tomografisi (PET) gibi görüntüleme teknikleri, klinik uygulamalarda önemli bir rol oynamaktadır. Nükleer kardiyoloji alanında yaşanan büyük ilerlemeler, kardiyologlara kardiyak hastalıkların tanısında sağladığı kolaylıklar sayesinde her geçen gün alternatif olmaya devam etmektedir. Bu yüzden Nükleer Tıp ve kardiyoloji uzmanları arasında iş birliği de artmaktadır. Hem Nükleer Tıp hem de kardiyoloji kılavuzlarında nükleer kardiyoloji raporunda nelere dikkat edilmesi gerektiği açıklanmıştır (1,2). Özellikle Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliğince bir nükleer kardiyoloji raporunda rapor metninin hekimin net ifadelerle, rahat bir şekilde anlayabileceği, teknikle ilgili karmaşık ifadelerden mümkün oldukça kaçınılması, kalitatif veriler yerine kantitatif verilere yer verilmesi gerektiği vurgulanmıştır. Sonuç bölümünde ise teknik terimler yerine hekimin istediği ve beklediği tanımlamalara uygun ifadelere yer verilmesi gerektiği belirtilmiştir. Bu makale, kardiyoloji uzmanlarının hastalarını hangi nedenlerle nükleer kardiyoloji tetkiklerine yönlendirdiğini ve nükleer kardiyoloji uzmanından beklentilerini açıklamaktadır.

İskemik Kalp Hastalıkları

Nükleer Tıp ve kardiyoloji hekimlerinin birlikte multidisipliner çalışmasını gerektiren en önemli konuyu iskemik kalp hastalıkları oluşturmaktadır. Bu durum özellikle kronik koroner sendromlar olarak adlandırılan klinik durumların tanı ve tedavisinde daha da önem kazanmaktadır. Tanısal koroner anjiyografi ve revaskülarizasyon kararının verilmesinde non-invaziv stres görüntüleme yöntemleri kullanılmalıdır. Özellikle medikal tedaviye rağmen şikayetleri devam eden hastalarda revaskülarizasyon kararı verilmeden önce miyokart hasarının ve canlılığının değerlendirilmesi önemlidir (3). Avrupa Kardiyoloji Derneği (The European Society of Cardiology - ESC) 2019 Kronik Koroner Sendromlar kılavuzunda MPS ile iskeminin lokalizasyonun ve miyokart canlılığının gösterilmesinin koroner revaskülarizasyon kararının verilmesinde yol gösterici olduğu belirtilmiştir (4). Amerikan Kalp Derneği (American Heart Association - AHA) da benzer şekilde stres ve fonksiyonel görüntülemeyi, KAH orta olasılıklı hasta grubunda ve elektrokardiyografi anormalliği olan hastalarda sınıf 1 öneri düzeyinde tanısal amaçlı kullanılabileceğini belirtmektedir (5). Nükleer kardiyoloji tetkikleri ile elde edilen bilgilerle hastaların düşük, orta ve yüksek riskli özellikleri elde edilerek tedavi seçenekleri oluşmaktadır (Tablo 1) (6).

Kronik koroner sendrom şüphesi test öncesi koroner stenoz olasılığına göre ESC ve AHA kılavuzlarına göre görüntüleme algoritması Şekil 1’de gösterilmiştir (7).

Nükleer kardiyoloji için çok önemli bir konu da miyokardiyal canlılığın değerlendirilmesidir. Kronik iskemik kalp hastalıklarında, perfüzyon ve metabolizma arasındaki uyumlu ve uyumsuz bölgelerin detaylı bir şekilde, kalitatif ve kantitatif verilerle, yayılım ve şiddetini içerecek şekilde raporda belirtilmesi, kardiyologlar için hastanın tedavi planlaması açısından son derece faydalı ve önemli bilgiler sağlar. Ayrıca istirahatte sol ve sağ ventrikül işlevinin değerlendirilmesi gereklidir (8).

İskemik kalp hastalıklarına yönelik istenilen nükleer kardiyoloji tetkik raporunda; bölgesel veya global küçük, orta veya büyük boyutlarda iskemi/enfarktüsün tanımlanması, canlı miyokart ve skar ayrımının yapılması, hiberne miyokardın belirlenmesi, hasarın yeri, ciddiyeti ve yaygınlığının sayısal olarak (% miyokart şeklinde) belirtilmesi son derece önemlidir.

Kalp Yetmezliği ve Kardiyomiyopatiler

Kalp yetmezliği (KY), çok farklı etiyolojiye sahip bir klinik durumdur (9). Kardiyolojinin en önemli ilgi alanlarından birisini oluşturmaktadır. KY’nin değerlendirilmesi öncelikle iyi bir anamnez ve klinik muayeneye dayansa da iyi bir görüntüleme ile kesin tanısı doğrulanmaktadır. Bu etiyopatolojik durumlar miyokart enfarktüsünde doku kaybına bağlı, onkolojik ve birçok ilaç ilişkili sekonder olabileceği gibi, doğumsal bozukluklara bağlı kardiyomiyopati tablolarıyla da karşımıza
çıkabilmektedir (10). Bu etiyolojiler geri dönüşümlü veya geri dönüşümsüz hasarla sonuçlanabilmektedir. Ancak etiyoloji ne olursa olsun kardiyak fonksiyonların değerlendirilmesinde, tanı ve takiplerde görüntüleme yöntemlerinin büyük önemi mevcuttur. Bunlar arasında ekokardiyografi (EKO), kardiyak manyetik rezonans ve radyonüklit görüntülemede Nükleer Tıp yer almaktadır (11). Nükleer kardiyolojinin ilgi alanları arasında, miyokart hasarının değerlendirilmesi, indüklenebilir miyokart iskemisi ile miyokart perfüzyonun değerlendirilmesi, hibernasyon-stunning ayrımı ve canlılığın değerlendirilmesi bulunmaktadır. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu tüm görüntüleme teknikleri ile belirlenebilir (12). Ancak EKO’nun kolay ulaşılabilirliği, daha ucuz olması, radyasyon içermemesi gibi birçok açıdan avantajı bulunmaktadır. EKO’nun yeterli olmadığı durumlarda radyonüklit yöntemler değer kazanmaktadır. Nükleer kardiyolojinin KY ile ilgili temel ilgi alanlarını şunlar oluşturmaktadır;

•    Koroner arter hastalığı nedeniyle KY gelişmiş hastalarda, non-invaziv stres görüntüleme (SPECT veya PET) yöntemleriyle miyokart iskemisi ve canlılığının değerlendirilmesi mümkündür (13).

•    Koroner arter hastalığı tanısında Tc-99m işaretli radyoizotoplar ile SPECT perfüzyon görüntüleme önemli tanı yöntemidir (14).

•    Rb-82 veya 13N-ammonia ile PET ile global koroner akım rezervi belirlenebilir (14).

•    Kardiyak transplantasyon uygulan hastalarda koroner akımın değerlendirilmesi ile greft vaskülopatisi değerlendirmek mümkün olmaktadır (15).

•    Kardiyak sarkoidoz tanısında da FDG PET ile artmış metabolik aktivitenin gösterilmesi önemli yer tutar (16).

•    Onkolojik hastaların sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun takibinde kullanılmalıdır (17).

•    I-123 MIBG sintigrafisi ile konjestif KY ve aritmilerin meydana gelmesinde rol oynayan nörotransmitter aracılı kalbin sempatik inervasyonun erken dönemde saptanmasına olanak sağlar (18).

Kardiyomiyopatiler için nükleer kardiyoloji tetkik raporunda; iskemik ve non-iskemik hasarın belirtilmesi, sol ventrikül istirahat ve stres anında global sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile bölgesel veya global duvar hareket bozukluklarının veya miyokardın kalınlaşmasının değerlendirilmesi, perfüzyon-metabolizma uyumsuzluğunun ve global akım rezervinin tespiti yer almalıdır.

Kardiyak Amiloidoz

Amiloidoz amiloid fibrillerinin doku ve organlarda ekstrasellüler birikiminden kaynaklanan multisistemik bir hastalıktır. Beraberinde kardiyak tutulumla birlikte değerlendirildiğinde kardiyak amiloidoz kalp yetersizliğinin nedenlerinden biri olup, iyi bir klinik değerlendirme yapılmadığında tanısı kolay atlanabilen bir durumdur (19). Tanısı koyulduğunda gelişen yeni medikal tedavilerle tedavisi mümkün olabilen bir hastalıktır (20). Bu nedenle, tanı genellikle invaziv bir yöntem olan endomiyokardiyal biyopsi ile konulmaktadır. Farklı amiloid tiplerinde kardiyak tutulum izlenmekte olup, Tc-99m işaretli bifosfonat bileşikleri ile sintigrafik görüntüleme transtiretin amiloidoz (ATTR) tanısında ve hafif zincir amiloidoz ile ayrımında yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip invazif olmayan bir tanısal yöntemdir (6). 2021 ESC KY kılavuzunda Tc-99m pirofosfat, 3,3-difosfonat 1,2-propanodikarboksilik asit ve hidroksimetilen difosfonat sintigrafisi ile kardiyak amiloidoz tanısında kullanılması gerektiği belirtilmektedir (Şekil 2) (21). En son 2023 yılında ACC Kardiyak Amiloidoz Konsensus raporuna göre tanı algoritması Şekil 3’te gösterilmiştir (22). Bu sebep ile özellikle ATTR amiloidoz, nükleer kardiyologların öncelikli ilgi alanlarından biri olmalıdır.

Kardiyak amiloidoz tanısında nükleer görüntüleme çok büyük önemi olduğundan istenilen rapor sonucunda, tutulumun grade 1, 2 ve 3 şeklinde derecelendirilmesi ile düşük, orta ve yüksek olası riskin raporda belirtilmesi gerekmektedir.

İnfektif Endokardit

İnfektif endokardit (İE), kalbin doğal kapaklarının yanında, kalpteki protez materyallerin veya kardiyak cihazların enfeksiyonu olarak tanımlanmaktadır (23). İE tanısında en son yayınlanan 2023 Avrupa kılavuzunda majör kriter arasında nükleer görüntüleme önemli yer elde etmiştir. Transtorasik ve transözefageal EKO’nun yetersiz kaldığı durumlarda bu görüntüleme yöntemleri büyük değer kazanmaktadır. Özellikle F-18 FDG PET/BT ve işaretli lökosit sintigrafisi (beyaz kan hücresi-SPECT/BT) en önemli nükleer görüntüleme yöntemleridir (Şekil 4,5) (23). Gelişmiş ülkelerde kardiyolojik alanlarda gelişen teknolojilerle protez kapak implantasyonları ve kardiyak implante edilebilen cihazların sayısı artmış olsa da beraberinde bu tedavilerle ilişkili infektif endokardit hasta sayısını da artırmıştır. Bu durum özellikle yaşlı hastalarda büyük sorun olmaktadır (24). Bu nedenle, İE tanısı düşünülen ancak klinik ve diğer görüntüleme yöntemleri ile tanısı kesinleştirilemeyen doğal kapak endokardit hastalarında, aynı zamanda protez kapak veya kardiyak implante edilebilen cihaz ilişkili endokardit olgularında, öncelikli olarak kullanılması gereken bu yöntemler, nükleer kardiyolojinin önemli bir alanını oluşturmalıdır.

Sonuç

Nükleer Tıp disiplini, teknolojik ilerlemelerin etkisiyle giderek çeşitlenen görüntüleme seçenekleriyle zenginleşmektedir. Toplum genelinde kardiyovasküler hastalıkların belirgin bir yaygınlığa sahip olması, bu alandaki tanı ve tedavi gereksinimlerini önemli ölçüde artırmıştır. Nükleer kardiyoloji, özellikle klinik pratiğin temel bir bileşeni olarak öne çıkmakta olup, hastaların tanısı, tedavisi ve uzun vadeli prognozunun yönetimi açısından kritik bir rol oynamaktadır. Bu bağlamda, kardiyologlar ile Nükleer Tıp uzmanlarının etkileşim içinde olduğu multidisipliner bir yaklaşım benimsenmesi, hastalıkların bütüncül bir şekilde ele alınmasını sağlamak adına gereklilik arz etmektedir.