Giriş
İnfektif endokardit (İE), kalbin endotel yüzeyinde, doğal veya protez kalp kapaklarında ve implante edilebilir kardiyak cihaz yüzeylerinde gelişebilen bir enfeksiyon tablosudur. Nadir görülmesine rağmen yüksek morbidite ve mortalite oranları ile seyreden önemli bir sağlık sorunudur. İE olguları çoğunlukla bakteriyel kaynaklıdır ve genel popülasyon içindeki prevalansı düşüktür. Ancak geçirilmiş kalp kapak cerrahisi, kardiyak cihaz implantasyonu, kronik hemodiyaliz, intravenöz ilaç kullanımı, kronik deri enfeksiyonu gibi risk faktörleri hastalığın görülme sıklığını artırabilir. Özellikle son on yılda kardiyak cihazların ve cerrahi biyomalzemelerin kullanımındaki artış nedeniyle, yakın gelecekte İE olgularının ve ilişkili komplikasyonların insidansında bir artış olması beklenmektedir.
İE tanı algoritmalarında hastanın klinik özellikleri, laboratuvar testleri, kan kültürü ve görüntüleme bulguları temel teşkil etmektedir. Özellikle 2023 yılı içinde güncellenen Avrupa Kardiyoloji Derneği (European Society of Cardiology - ESC) uygulama kılavuzu ve Duke-Uluslararası Kardiyovasküler İnfeksiyon Hastalıkları Derneği (Duke-ISCVID) tanı kriterleri ile İE yönetiminde radyonüklit görüntüleme yöntemlerinin rolü belirginleşmiştir (1,2).
Bu derlemede, İE tanısına yönelik başlıca radyonüklit görüntüleme yöntemleri olan flor-18 florodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi (F-18 FDG PET/BT) ve işaretli lökosit sintigrafisinin (İLS) temel prensipleri, güncellenen kılavuzlar ışığında klinik pratikteki konumları ve gelecek perspektifleri ele alınmaktadır.
İnfektif Endokardit
Epidemiyoloji
Gelişmiş ülkelerde yıllık İE insidansı 100.000’de 3-10 olgu düzeyindedir (3). Avrupa’daki 156 farklı merkezden hasta verilerinin kaydedildiği EURO-ENDO veritabanına göre son yıllarda hastalığın epidemiyolojisinde yaşlı ve protez kapaklı hastalara doğru bir kayma mevcuttur. Gelişmekte olan ülkelerde ise akut romatizmal ateş sonrası doğal kapak endokarditi daha ön plandadır. Ülkemizdeki İE prevalansı net olarak bilinmemekle birlikte, yılda yaklaşık 5000 yeni olgu görüldüğü ve 1250 hastanın İE nedeniyle kaybedildiği tahmin edilmektedir (4).
Mikrobiyoloji
İE’nin mikrobiyolojik etkeni hastanın yaşına, özgeçmişine, kalp kapak hastalığı varlığına ve enfeksiyonun ortaya çıkış şekline bağlı olarak değişiklik gösterebilir (1,5). En sık görülen etkenler arasında Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans ve Enterococcus faecalis bulunur. Nispeten daha nadir etkenler arasında HACEK grubu bakteriler, Candida türleri ve Coxiella burnetii yer alır. Hastalığın mikrobiyolojik profili de yıllar içinde önemli ölçüde değişmiştir. Son yıllarda stafilokok ve enterokok türlerinin sebep olduğu endokardit olgularının oranı artma eğilimindedir. Öte yandan, olguların %30’a varan kısmında kültür sonucu negatif olabilmektedir (6). Kapak cerrahisi geçiren 327 hastalık bir seride kültür negatif İE’nin postoperatif erken mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur (7).
Klinik
İE olgularında enfeksiyon tablosunun şiddeti, sebep olan patojenin türüne, konağın immün sistemine, mevcut biyomateryallerin konumuna ve kardiyak cihaz çevresinde oluşan biyofilmin özelliklerine göre değişiklik gösterir (8). İlk başvuru semptomları çoğunlukla ateş, halsizlik, kilo kaybı, gece terlemeleri, baş ağrısı gibi hastalığa spesifik olmayan semptomlardır (9). Daha spesifik semptomlar arasında peteşiyal deri lezyonları, Osler nodülleri, retinal Roth lekeleri sayılabilir. Kalpte üfürüm, anemi, lökositoz, splenomegali İE olgularında görülen başlıca klinik bulgulardır. Hastalık seyrinde kalp yetmezliği, septik embolizasyon ve intrakraniyal komplikasyonlar gelişebilir. Tanı ve tedavi yöntemlerindeki güncel gelişmelere rağmen İE mortalitesi yüksek seyretmeye devam etmektedir. Mortalite oranları ilk 30 gün içinde %20 (10), geç dönemde %40-50 düzeyindedir (11). Hastaların kaybedilme nedeni çoğunlukla kapak disfonksiyonu gibi lokal komplikasyonlar veya uzak embolik olaylardır (12). Olguların %25’i tanı anında bir embolik komplikasyon ile başvurabilir (13). Özellikle inme tablosuyla başvuran ve yatışında dirençli ateş izlenen olgularda İE göz önünde bulundurulması gereken bir tanıdır.
Tanı
İE tanısı temel olarak hastanın klinik özelliklerine, laboratuvar testlerine ve görüntüleme bulgularına dayanır. Kan kültürleri, C-reaktif protein ve eritrosit sedimentasyon hızı gibi biyobelirteçler ile transtorasik ekokardiyografi (TTE) ve/veya transözefageal ekokardiyografi (TÖE) tanı sürecindeki ilk basamakları oluşturur.
Radyonüklit Dışı Görüntüleme Yöntemleri
İE şüphesi bulunan doğal kapaklı hastalarda TTE veya TÖE yüksek tanısal performans sunar ancak protez kalp kapağı ve kardiyak cihaz varlığında tanısal doğrulukları nispeten düşüktür (14). Ekokardiyografideki tipik İE bulgusu vejetasyon olarak adlandırılır. Fibrin matrisi, plateletler, lökositler ve bakterilerin bir araya gelerek oluşturduğu vejetasyon görünümü, İE patofizyolojisindeki mikroskopik süreçlerin makroskopik bir belirtisidir. Kalp kapaklarına, endotelyal dokuya veya protez endovasküler malzemeye bağımlı, ancak kapak hareketlerinden bağımsız olarak hareket eden bir ekojenite alanı olarak görülür.
Manyetik rezonans (MR) görüntüleme yüksek yumuşak doku kontrastı ile kapak lezyonlarının ve intrakardiyak komplikasyonların değerlendirilmesinde katkı sağlayabilir. Klinik pratikte daha sıklıkla septik embolik komplikasyonların değerlendirilmesinde kullanılır. Özellikle atipik yerleşimli vejetasyon/trombüs tespitinde ve cerrahi planlamada MR görüntüleme katkı sağlayabilir (15). Enfekte kapaklarda anevrizmatik dejenerasyon gibi komplikasyonlar MR görüntüleme ile görüntülenebilir (16). MR görüntüleme ayrıca kardiyak boyut ve fonksiyon hakkında bilgi sağlar ve perivalvüler enfeksiyon süreçlerini ekokardiyografi ile görülebilir hale gelmeden önce gösterebilir (17).
Tedavi ve Takip
İE tedavisi çoğunlukla uzun süreli intravenöz antibiyoterapi gerektirir. Antibiyotik seçimi izole edilen mikroorganizmanın türüne ve duyarlılığına göre belirlenir. Kalp kapak hasarı, septik emboli veya tedaviye dirençli cihaz enfeksiyonu varlığında girişimsel seçenekler ve cihaz revizyonu gündeme gelir. Tedavi boyunca hastanın kliniği düzenli olarak izlenir ve gereklilik halinde tedavi revize edilir. Kalp kapaklarındaki hasarın değerlendirilmesi ve nüks riskinin azaltılması için tedavi sonrası takip önemlidir. Uzun dönem takip ile hastanın yaşam kalitesini artırılması ve komplikasyon riskinin azaltılması hedeflenir.
Pozitron Emisyon Tomografisi
F-18 FDG PET/BT günümüzde İE tanı ve takibindeki başlıca radyonüklit görüntüleme yöntemidir. Görüntüleme prensibi bakteriyel ve immün hücre metabolizması nedeniyle enflamasyon alanlarında artan glukoz metabolizmasının tespitine dayanır. Miyokard dokusundaki bazal glukoz metabolizmasını baskılamak amacıyla hastaların tetkik öncesinde en az 24 saat süreyle düşük karbonhidratlı, yüksek yağ içerikli bir diyet uygulamaları ve tetkikten önceki 6-12 saat boyunca aç kalmaları önerilir (18). Fizyolojik miyokard metabolizmasını baskılamak için radyofarmasötik enjeksiyonundan önce heparin uygulaması yapılabilir (19).
F-18 FDG PET/BT görüntülerinin yorumlanmasındaki birincil yöntem FDG tutulum paterninin görsel olarak değerlendirilmesidir. Ek olarak semi-kantitatif standart tutulum değeri (standardized uptake value - SUV) ölçümleri ile tanı doğruluğu artırılabilir. F-18 FDG PET/BT görüntüleri yorumlanırken göz önünde bulundurulması gereken önemli bir nokta, artmış FDG tutulumunun her zaman enfeksiyonu yansıtmadığıdır. Genel bir prensip olarak heterojen ve multifokal tutulum paterni öncelikle enfeksiyon lehine, diffüz ve homojen tutulum ise öncelikle enfeksiyon dışı enflamasyon lehine değerlendirilmesi gereken bir bulgudur. Özellikle kardiyovasküler cerrahi sonrası erken dönemde veya aseptik enflamasyon varlığında enfeksiyon tablosu olmaksızın artmış FDG tutulumu görülebilir ve bu tutulum cerrahi sonrası 12 aya kadar devam edebilir (20,21). Nadir durumlarda cerrahi sonrası 13 yıla kadar süren non-enfeksiyöz tutulumlar bildirilmiştir (22).
İE şüphesiyle F-18 FDG PET/BT görüntüleme yapılan olgulardaki SUV değerleri kullanılan görüntüleme protokolüne, görüntüleme süresine, PET tarayıcı özelliklerine, hasta vücut yapısına, kan şekeri düzeyine ve görüntülenen dokunun anatomisine göre değişiklik gösterebilir (19). Literatürde enfeksiyon ve enflamasyonun ayırıcı tanısı için farklı SUV eşik değerleri ve referans ölçüm yöntemleri önerilmiş olsa da standart olarak kabul edilen bir eşik değer bulunmamaktadır.
F-18 FDG PET/BT değerlendirilirken göz önünde bulundurulması gereken bir diğer önemli konu hastanın klinik özellikleridir. Klinik ve serolojik açıdan İE olasılığı düşük olan hastalarda yanlış pozitif değerlendirmenin daha olası olduğu dikkate alınmalıdır. Başlıca yanlış pozitiflik nedenleri intraoperatif doku yapıştırıcıların kullanımı, aktif non-infektif trombüs, kardiyak malignite, vaskülit ve aterosklerotik plak varlığıdır (23). Yanlış negatiflik nedenlerinden en önemlisi ise süregelen antibiyotik tedavisidir (24,25). Ancak, F-18 FDG PET/BT öncesinde antibiyotik tedavisinin kesilmesi veya geciktirilmesi için yeterli kanıt bulunmamaktadır. Klinik şüphenin yüksek olduğu ancak PET sonucunun negatif olduğu durumlarda, İLS, enflamasyon ile enfeksiyon ayrımı için yol gösterici olabilir (26). F-18 FDG PET/BT’de yanlış negatifliğin olası diğer nedenleri arasında vejetasyon boyutunun 5 mm’den küçük olması, enflamatuvar aktivite düşüklüğü, yetersiz hasta hazırlığı ve kan şekeri yüksekliği sayılabilir (23).
FDG PET/BT’nin İE tanısındaki tanısal performansı büyük ölçüde altta yatan klinik senaryoya bağlıdır. EURO-ENDO veritabanı kayıtlarına göre F-18 FDG PET/BT’nin duyarlılığı protez kapak endokarditinde en belirginken (%66,8), doğal kapaklarda ise düşüktür (%28) (27).
Doğal Kapak Endokarditinde PET/BT
Şüpheli İE nedeniyle F-18 FDG PET BT görüntüleme yapılan doğal kapaklı olgularda metabolik aktivitenin düşük olması ve küçük vejetasyon boyutları nedeniyle tanısal doğruluk düşüktür. Yedi çalışma ve 351 doğal kapak endokarditi olgusunun değerlendirildiği bir meta-analizde FDG PET duyarlılığı %36, özgüllüğü %99 olarak bulunmuş ve doğal kapaklı hastalarda PET’in sadece tamamlayıcı bir tanısal değeri olduğu sonucuna
varılmıştır (27). Benzer şekilde, 303 hastanın değerlendirildiği geniş bir seride doğal kapak endokarditi için F-18 FDG PET/BT duyarlılığı %22, özgüllüğü %100, pozitif prediktif değeri %100 ve negatif prediktif değeri %66 olarak bildirilmiştir (28). Dolayısıyla F-18 FDG PET/BT doğal kapak endokarditi için diğer görüntüleme modalitelerinin sonuçsuz kaldığı olgularda tamamlayıcı bir tanı yöntemi olarak konumlanmaktadır. Şekil 1’de doğal kapak endokarditi tanısı F-18 FDG PET/BT ile doğrulanan bir örnek olgu gösterilmektedir.
Doğal kapak endokarditinde F-18 FDG PET/BT’nin duyarlılığı düşük olsa da tüm vücut tarama avantajı ile ekstrakardiyak bulgular değerlendirilebilmektedir. Prospektif çok merkezli TEPvENDO çalışmasında toplam 140 hastada (70 doğal kapak, 70 protez kapak) F-18 FDG PET/BT’nin tedavi kararına etkisi incelenmiş ve doğal kapaklı hastaların %31,4’ünde PET’in tedavi planını değiştirdiği, bu değişimin çoğunlukla ekstrakardiyak tutulumlara bağlı olduğu görülmüştür (29).
Protez Kapak Endokarditinde PET/BT
FDG PET/BT’nin tanısal performansı protez kapak endokarditinde doğal kapaklara kıyasla belirgin olarak daha yüksektir. Şekil 2’de protez kapak çevresinde İE ile uyumlu hipermetabolizma izlenen bir örnek olgu gösterilmektedir. Bu farkın protez kapaklardaki perivalvüler apse oluşumu ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir (30). Prospektif TEPvENDO çalışmasında protez kapaklı hastaların %21,4’ünde PET görüntülemenin hasta yönetimini değiştirdiği ve bu değişimin çoğunlukla perivalvüler tutulumlara bağlı olduğu bildirilmiştir (29). Protez kapaklı hastaların dahil edildiği sekiz çalışmayı inceleyen bir derlemeye göre F-18 FDG PET’nin protez kapak endokarditine yönelik duyarlılığı %73-100, özgüllüğü %71-100, pozitif prediktif değeri %67-100 ve negatif prediktif değeri %50-100 düzeyindedir. F-18 FDG PET/BT bulgularının Modifiye Duke kriterlerine dahil edilmesi, duyarlılığı %52-70’ten %91-97’ye yükseltmiştir (31). İE tanılı 173 hastada (109 protez kapak, 64 doğal kapak) F-18 FDG PET/BT’nin prognostik değerini inceleyen bir çalışmada, protez kapaklı hastalarda PET pozitifliğinin kardiyak adverse olay riski ile ilişkili olduğu ancak doğal kapaklı hastalarda anlamlı bir ilişki olmadığı bulunmuştur (32).
Kardiyak Cihaz İlişkili Endokarditte PET/BT
Kardiyak cihaz ilişkili endokardit olgularında hastalık yükü ilerledikçe cihaz revizyonuna gereksinim duyulabilir ve bu nedenle erken ve doğru tanı önem taşır. F-18 FDG PET/BT bu hasta grubunda kullanılacak birincil görüntüleme yöntemidir (33,34). Kardiyak cihaz varlığında PET’in tanısal performansı genel olarak yüksek olmakla birlikte cihazların türüne, modeline ve enfeksiyonun yaygınlığına göre değişkenlik gösterir.
Ventrikül destek cihazları (ventricular assist device - VAD) ileri evre kalp yetmezliği hastalarında ventriküler ejeksiyonu desteklemek amacıyla giderek artan sıklıkla implante edilen cihazlardır. Kardiyak apekse yerleştirilen bir pompa, dolaşımı aort veya pulmoner artere ulaştıracak olan bir kanül ve vücut dışındaki kontrol ünitesine bağlanacak olan driveline bileşenlerinden oluşur. Driveline bileşeni derideki geçiş noktası nedeniyle en sık enfeksiyon kaynağıdır (35). Daha az sıklıkla pompa ve kanül enfeksiyonları gelişebilir (36). Bu olgularda yoğun metal artefaktı ve atenüsyon düzeltmeye bağlı sinyal artımları görülebileceğinden atenüsyon düzelmesi yapılmış ve yapılmamış görüntüler bir arada dikkatle değerlendirilmelidir. Diğer klinik senaryolara benzer şekilde, komponentlerin çevresinde multifokal tarzda artmış FDG tutulumu görülmesi enfeksiyon varlığını destekleyen bir bulgudur. Şekil 3’te sol ventrikül destek cihazı komponentlerinin çevresinde İE ile uyumlu hipermetabolizma izlenen örnek bir olgu gösterilmektedir. VAD ilişkili İE olgularını derleyen 10 çalışmanın incelendiği 230 hastalık bir meta-analizde, F-18 FDG PET/BT’nin VAD enfeksiyonlarındaki duyarlılık ve özgüllüğü sırasıyla %95 ve %91 olarak bildirilmiştir (36).
FDG’nin cihaz çevresindeki kinetiğinin değerlendirilmesi için geç faz görüntüleme, tutulum düzeyinin karaciğer ve kan havuzu ile karşılaştırılarak değerlendirilmesi ve metal artefaktı azaltma algoritmaları tanısal doğruluğu artırabilir (37). Cihaz implantasyonu sırasındaki cerrahi manipülasyonlar komponentlerin çevresinde homojen artmış tutuluma neden olabileceğinden FDG tutulum paternleri dikkatle değerlendirilmelidir (38).
Vasküler Greft İlişkili Enfeksiyonlarda PET/BT
Özellikle aort kökünün anevrizmatik dilatasyonu izlenen hastalarda aort kapağının yanı sıra aort kökünün de replasmanı gündeme gelir. Bentall prosedürü olarak bilinen bu cerrahi yaklaşımdan sonra endokardit şüphesi oluşması halinde aort kökü de olası enfeksiyon odağı açısından değerlendirilmelidir. Bu olgularda F-18 FDG PET/BT’nin tanısal performansına yönelik veriler sınırlıdır. Toplam 39 hastanın dahil edildiği ve 14 hastada aort kökü enfeksiyonun doğrulandığı bir seride, heterojen ve multifokal tutulum paterninin enfeksiyon varlığı için bağımsız bir prediktör olduğu sonucuna varılmıştır (39).
Periferik vasküler greft implantasyonu yapılan hastalarda F-18 FDG PET/BT’nin tanısal performansı yüksektir (40). Post-operatif 4. haftadan sonra cerrahiye sekonder metabolik aktivitenin normale dönmesi beklenir ve hastalar F-18 FDG PET/BT ile değerlendirilebilir (41). Özellikle BT ile tanı konulamayan olgularda F-18 FDG PET/BT belirgin tanısal katkı sağlamaktadır (42). Enfekte abdominal aort grefti ve psoas apsesi izlenen bir olguya ait görüntüler Şekil 4’te gösterilmektedir. Benzer şekilde, greftler veya kardiyak cihazlar ile tedavi edilen konjenital kalp hastalarında İE şüphesi ile yapılan F-18 FDG PET/BT görüntüleme ek tanısal katkı sunar (43). Toplam 12 çalışmanın dahil edildiği bir meta-analizde vasküler greft enfeksiyonu tanısı için FDG tutulum paterni, göreceli tutulum, SUVmaks, hedef-zemin oranı, dual-faz retansiyon indeksi gibi parametrelerin performansı karşılaştırılmış ve diğer parametrelere kıyasla multifokal tutulum paterninin daha ön planda olduğu görülmüştür (41). Aynı meta-analizde, SUVmaks için önerilen eşik değerlerinin çalışmalar arasında farklılık gösterdiği ve bu konuda bir fikir birliği olmadığı sonucuna varılmıştır (41).
İşaretli Lökosit Sintigrafisi
İLS hastanın lökosit hücrelerinin radyoaktif olarak işaretlenmesi ve lökosit migrasyonunun görüntülenmesiyle enfeksiyon odaklarının tespiti prensibine dayanır. Bu amaçla hastadan 40 mL kan alınır ve in vitro işaretleme yapılır. Tetkik öncesinde hasta hazırlığı gerekmez. Lökositlerin radyoaktif olarak işaretlenmesi ek kontaminasyon riski taşıyan bir süreçtir ve aseptik koşullarda, A sınıfı laminer hava akımlı kabinlerde yapılmalıdır. Lökositler teknesyum-99m heksametil propilen amin oksim (Tc-99m HMPAO) ile işaretlendikten sonra hastaya tekrar enjekte edilir ve 4-24 saat sonra planar ve kesitsel (SPECT veya SPECT/BT) görüntüleme yapılır. Tablo 1’de F-18 FDG PET/BT ve Tc-99m HMPAO SPECT/BT tetkiklerinin karşılaştırmalı özetine yer verilmiştir.
İLS’de aktivite tutulumu; radyoaktif işaretleme başarısı, süregelen antibiyotik tedavi süresi, enfekte dokuların kemotaktik özellikleri, patojenlerin türü ve miktarı gibi bir dizi faktör tarafından etkilenebilir (44).
Tc-99m HMPAO SPECT/BT özellikle yüksek negatif prediktif değeri ile ön plana çıkan ve kardiyak cihaz ilişkili enfeksiyonun dışlanmasında önemli tanısal katkı sunan bir görüntüleme yönetimidir (44,45). Cihaz ilişkili İE şüphesi olan 63 hastada, İLS’nin duyarlılığı %94, negatif prediktif değeri %95 olarak bildirilmiştir. Araştırmacılar sintigrafi sonucu negatif olan hastaların 12 aylık takibinde İE gelişmediğini bildirmiştir (44).
İLS’nin TTE’ye kıyasla daha yüksek bir tanısal performans sunduğuna dair bulgular mevcuttur. Şüpheli İE nedeniyle araştırılan 40 hastanın incelendiği bir seride, İLS ve TTE’nin klinik olarak İE tanısı konmuş olgularda benzer duyarlılığa sahip olduğu, ancak İLS ile yanlış pozitif oranlarının TTE’ye kıyasla çok daha düşük olduğu belirtilmiştir (özgüllük %88'e karşı %42) (46).
Toplam 103 hastanın değerlendirildiği bir seride, modifiye Duke kriterlerine göre şüpheli cihaz enfeksiyonu olduğu düşünülen hastaların %49’unda, Tc-99m HMPAO SPECT/BT ile enfeksiyon tanısının dışlanabildiği ve şüpheli İE kategorisindeki hastaların oranında yaklaşık %12’lik bir azalma sağlandığı görülmüştür (47). Benzer şekilde, İLS’nin tanı algoritmalarına dahil edilmesi, şüpheli İE olarak değerlendirilen hastaların kesin İE tanısı almasına da yol açabilir (47).
Fungal endokardit gibi non-bakteriyel İE durumlarında lökosit kemotaksisinin azalması nedeniyle İLS’nin yanlış negatif olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır (47). Benzer şekilde Staphylococcus epidermidis ve Enterococcus faecalis gibi bazı bakteriler, lökosit kemotaksisini azaltan bir biyofilm oluşturarak konağın immün sisteminden kaçabilir (48). Süregelen antibiyotik tedavisi de tutulum düzeyini azaltabilir ve bu da duyarlılığı ve özgüllüğü negatif yönde etkiler (49).
Güncellenen Duke-ISCVID Kriterleri
Duke-ISCVID 2023 kriterlerine göre kesin, olası ve dışlanan endokardit tanımları Tablo 2’de özetlenmektedir. Yeni kriterlere F-18 FDG PET/BT bir görüntüleme modalitesi olarak dahil edilmiştir (2). Bu değişiklik, F-18 FDG PET/BT’nin Duke Kriterleri’ne bir majör kriter olarak eklendiğinde, sadece ekokardiyografi kullanılmasına kıyasla protez kapak endokarditi tanısını önemli ölçüde iyileştirdiği yönündeki bulgulara dayandırılmıştır. FDG PET/BT’nin İE’nin dışlanmasına yönelik rolü halen tartışmalı olduğundan, güncelenen Duke-ISCVID kriterlerinde PET’in pozitif prediktif değerine odaklanılmaktadır.
Protez kapak implantasyonundan en az 3 ay sonra tespit edilen yoğun, fokal/multifokal veya heterojen FDG tutulum paterni, Duke-ISCVID kriterlerine bir majör kriter olarak kabul edilmiştir. Kardiyak cihaz ilişkili enfeksiyon şüphesinde de FDG pozitifliği bir majör kriter olarak kabul edilir ancak bu hastalarda klinik şüphenin yüksek olması halinde PET negatifliği enfeksiyon varlığını dışlamaz. Doğal kapaklı hastalarda F-18 FDG PET/BT’nin duyarlılığı düşüktür ancak çok yüksek pozitif prediktif değere sahiptir. Bu nedenle, Duke-ISCVID Çalışma Grubu, doğal kapaklarda görsel olarak patolojik bir tutulum varlığını da majör kriter olarak dahil etmiştir.
Duke-ISCVID kriterlerinde F-18 FDG PET/BT kullanımına dair en önemli değişiklik cerrahi sonrası ilk 3 ay içindeki PET pozitifliğinin bir minör kriter kabul edilmesidir. Özellikle protez kapak implantasyonundan sonraki ilk 3 ay içinde postoperatif enflamasyon ile enfeksiyon ayrımındaki belirsizlik giderek azalmaktadır.
Güncellenen ESC Kılavuzu
ESC tarafından yayınlanan İE kılavuzlarının 2015’te yayınlanan bir önceki versiyonunda, doğru tanı ve hasta yönetimi için farklı görüntüleme yöntemleri kullanılmasının önemi ilk kez vurgulanmıştı (13). 2015’ten bu yana yayınlanan verilerin ışığında bu öneriler güncellenmiş ve 2023 yılında kılavuzun yeni bir versiyonu yayınlanmıştır (1). Güncellenen kılavuzdaki değişiklikler özellikle risk altındaki popülasyon tanımı, profilaksi ve tedavi önerileri gibi alanlarda yapılmıştır. Bunlara ek olarak F-18 FDG PET/BT kullanımına dair Duke-ISCVID kriterlerine paralel önerilere yer verilmiştir. Tablo 3’te ESC 2023 kılavuzunda önerilen İE tanı kriterlerine yer verilmiştir. Doğal kapak, protez kapak ve kardiyak cihaz ilişkili endokardit şüphesi için önerilen yeni tanı algoritmaları sırasıyla Şekil 5,6 ve 7’de gösterilmektedir.
ESC 2023 kılavuzundaki görüntüleme kriterlerine ilişkin başlıca değişiklik, “herhangi bir modaliteyle herhangi bir lezyon” yaklaşımının benimsenmesidir. Buna göre, kullanılan görüntüleme modalitesinden bağımsız olarak (ekokardiyografi, BT, PET/BT veya İLS) herhangi bir tipik görüntüleme bulgusu görülmesinin İE tanısı için majör bir kriter olduğuna dikkat çekilmektedir. Bu önemli değişiklik, literatürde her bir modalite için bildirilen yüksek tanısal doğruluk oranlarına dayandırılmıştır. Güncellenen versiyonda radyonüklit görüntüleme yöntemlerinin kesin İE tanısını artırdığı vurgulanmaktadır. Nitekim protez kapak endokarditi ve kardiyak cihaz ilişkili endokardit şüpheli olgularda F-18 FDG PET/BT kullanımının Modifiye Duke Kriterleri’nin duyarlılığını artırdığı gösterilmiştir (50).
Yenilenen ESC kılavuzunda radyonüklit görüntülemeye ilişkin en önemli değişiklik, Duke-ISCVID kriterlerine benzer şekilde, F-18 FDG PET/BT için cerrahi sonrası 3 aylık kısıtlamanın kaldırılmasıdır. Bu öneri, FDG PET/BT’nin cerrahi sonrası dönemde süre kısıtlaması gözetmeksizin enflamasyon ve enfeksiyonu ayırt etme yeteneğini gösteren verilere dayandırılmıştır (21).
Sonuç
Son yıllarda yayınlanan literatür verilerinin ve güncellenen uygulama kılavuzlarının ışığında radyonüklit görüntüleme yöntemlerinin İE yönetimindeki rolü belirginleşmiştir. F-18 FDG PET/BT yüksek duyarlılık, İLS ise yüksek özgüllük avantajı ile ön plana çıkmaktadır. Protez kapak cerrahisi geçiren ve kardiyak cihaz implantasyonu yapılan hastalarda radyonüklit görüntüleme yöntemlerinin rolü daha belirgindir. Doğal kapaklı hastalarda ise ekokardiyografi başlıca görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmektedir. Özellikle 2023 yılı içinde güncellenen Duke-ISCVID kriterleri ve ESC kılavuzunda İE yönetimi için F-18 FDG PET/BT’nin rolü vurgulanmış ve cerrahisi sonrası ilk 3 ay içindeki PET pozitifliğinin de önemli bir bulgu olarak kabul edilmesi önerilmiştir.
Bununla birlikte, İE yönetiminde radyonüklit görüntüleme yöntemlerinin kullanımına dair cevaplanmayı bekleyen sorular bulunmaktadır. Örneğin, PET/BT görüntülerinden elde edilen SUV değerleri tıbbi onkoloji pratiğinde artık önemli bir değişken olarak kabul edilse de, İE tanısı için öne çıkan bir SUV eşik değeri bulunmamaktadır. Benzer şekilde bazı çalışmalarda antibiyotik tedavisi sonrasında tutulum düzeylerinin gerilediği gösterilmiş olmasına rağmen, PET/BT’nin tedavi yanıtının değerlendirilmesindeki rolü belirsizdir. Yakın gelecekte yapay zeka, entrumantasyon ve radyofarmasi alanında yaşanacak gelişmeler ile radyonüklit görüntülemenin İE yöntemindeki rolü daha da belirginleşecektir.