Giriş

Miyokart perfüzyon sintigrafisi (MPS), 40 yılı aşkın bir süre önce, bir potasyum analoğu olan ve kan akımı ile orantılı olarak miyokart dokusunda tutulan Talyum-201’in iki boyutlu (planar) görüntülemesi ile başlamış, Teknesyum-99m’nin (Tc-99m) rutin kullanıma girmesi ile bu alanda tomografik görüntüleme standart hale gelmiştir. Tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) ile sol ventrikülün (left ventricle - LV) değerlendirilmesi, perfüzyon anormalliklerinin üç boyutlu lokalizasyonu ve kapsamının belirlenmesini sağlamaktadır. Böylece SPECT-MPS, koroner arter hastalığının (KAH) tanısı, risk sınıflaması ve prognoz değerlendirilmesinde önemli rol oynamaktadır (1,2). Geleneksel SPECT-MPS ile KAH tanısında sıklıkla görsel değerlendirme ve/veya semi-kantitatif analiz kullanılmaktadır. Önceki çalışmalar SPECT-MPS’nin sol ana lezyonların ve/veya dengeli üç damar hastalığının teşhisini atlayabildiğini (3,4), pozitron emisyon tomografi/bilgisayarlı tomografi (PET/BT) ile yapılan kantitatif miyokardiyal kan akımı (MKA) çalışmasının ise bu tür durumların tanısal duyarlılığını önemli derecede iyileştirebildiğini göstermiştir (5,6). Bununla birlikte, ekipman ve radyofarmasötik kısıtlamaları nedeniyle, kantitatif miyokardiyal perfüzyon PET/BT’nin günlük pratikte yaygın olarak kullanılması hala zordur ve dünya çapında çok az merkezde uygulanabilir.

Son yıllarda, kadmiyum çinko tellür (cadmium zinc telluride - CZT) olarak adlandırılan yarı iletken detektörlü yeni tip kardiyak-dedike SPECT kameralar daha yaygın olarak kullanılmaya başlamıştır. CZT kameraların yüksek duyarlık ve iyi uzaysal çözünürlük yanında hızlı zamansal çözünürlüğe sahip olması, MKA’nın kantitatif ölçümü için gerekli olan hızlı ve dinamik tomografik görüntülemeye imkan vermektedir (7). MKA’nın kantitatif ölçümü, özellikle dengeli üç damar hastalığı, çoklu damar hastalığı ve sol ana koroner hastalığının doğrudan ve hassas bir şekilde tanımlanmasını sağlar. KAH tanısı, SPECT veya PET kameralarında maksimum koroner dilatasyon anında ölçülen MKA’nın istirahat MKA’ya oranı olan miyokardiyal akım rezervi (MAR) ile yapılır. Son araştırmalar MKA’nın kantitatif ölçümü için CZT SPECT ve PET metotları arasında iyi bir korelasyon olduğunu göstermiştir (8,9). CZT SPECT kamera ile elde edilen bölgesel MKA başlangıçta obstrüktif olmasa bile progresyon riski taşıyan damarların öngörülmesini sağlayabilir (10).

Bu derlemede güncel literatür verileri ışığında dinamik miyokardiyal perfüzyon görüntülemede kullanılan SPECT ve PET yöntemlerinin klinik uygulama sonuçları özetlenmiştir.

Koroner Arter Hastalığı Patofizyolojsi ve Güncel Tanısal Yöntemler

Miyokardın beslenmesinde epikardiyal arterler, prearteriyoller ve arteriyoller kan akımından sorumlu vasküler yapılardır (11). Ana koroner arterler ve dalları olan epikardiyal arterler, kalbin yüzeyinde bulunan kan akımına rezistans göstermeyen iletici damarları oluşturmaktadır (12). Daha distaldeki küçük damarlar (sıklıkla <300 µm çaplı) ise yüksek rezistans kapasitesiyle stres sırasındaki vazodilatör yanıtı oluşturarak kan akımı regülasyonunu sağlamaktadır (12). Vazodilatör rezervi oluşturan bu vasküler yapılar proksimalde prearteriyoller (100-300 µm çaplı) ve distalde arteriyoller (<100 µm çaplı) olarak iki farklı kompartmana ayrılmakta olup kapiller arterler (<10 µm çaplı) ile birlikte koroner mikro sirkülasyondan sorumludur (13). Koroner mikro sirkülasyon ana koroner damarlarda görüntülenebilir darlık olmaksızın da düz kas disfonksiyonu, mikrovasküler remodeling, endotelyal disfonksiyon, enflamasyon ve luminal obstrüksiyon gibi pek çok sebepten bozulabilmektedir (14,15). Klasik koroner anjiyografi ile makro sirkülasyondan sorumlu ana koroner damarların anatomik darlık derecesi tespit edilirken koroner mikro sirkülasyon değerlendirilememektedir (16). Bu nedenle koroner mikro vasküler disfonksiyon tanı aşamasında atlanabilmektedir. Bununla birlikte hemodinamik olarak anlamlı obstrüktif KAH olmayan hastalarda göğüs ağrısı veya dispne kritik bir halk sağlığı sorunudur ve epikardiyal arterlerden başlayarak arteriyollere kadar giden vasküler yolaklardaki patolojinin tespiti ve makro-mikro vasküler orjininin belirlenmesi tedavi yönetimini ve prognozu önemli ölçüde etkilemektedir (17,18). Miyokardın kanlanmasında kollateraller de dahil tüm bu vasküler yapılar ile taşınan kan akımının toplamı, koroner akım rezervini (KAR) oluşturmaktadır (Şekil 1). KAR, KAH ile ilişkili kardiyak morbidite ve mortalitenin en önemli göstergelerinden biridir (19).

Günümüzde klasik MPS’de elde edilen bulgular aslında dolaylı olarak KAR verisini göstermektedir. Klasik invaziv anjiyografi/BT anjiyografide ise KAR’nin bir kısmından sorumlu olan epikardiyal arterlere ait makrosirkülasyon verisi anatomik darlık derecesi ile ifade edilmektedir. Subjektif bir değerlendirme olup özellikle orta dereceli darlıklarda (%30-70) ve yetersiz kontrast uygulanmasına bağlı vasküler yapıların net görüntülenemediği durumlarda darlık derecesi farklı yorumlanabilmektedir (20). Koroner arterlerdeki her darlık anlamlı iskemi yaratmamakta olup darlığın derecesi iskemi belirlemede fonksiyonel olmayan bir belirteçdir. van Nunen ve ark.’nın (18) yayınladığı çok merkezli çalışma sonuçlarına göre darlık derecesine göre invaziv tedavi uygulanan hastaların kardiyak olaysız sağkalım oranları fonksiyonel fraksiyone akım rezervi (FAR) kılavuzluğu ile karşılaştırıldığında, FAR kılavuzluğunun sağkalıma katkısının anlamlı olarak daha yüksek olduğu gösterilmiştir. FAR, invaziv anjiyografi sırasında ana koroner arter ve dallarına ait makro sirkülasyonun değerlendirilmesinde kullanılmakta olup (Şekil 1) koroner arterlere yerleştirilen kateter yardımıyla koroner kan akımı basıncının ölçülmesiyle hesaplanır. FAR değeri distal koroner arter basıncının proksimal koroner arter basıncına oranını ifade etmekte olup 0 ile 1 arasında değişmektedir. Normal kan akımı izlenen epikardiyal arterlerde bu değerin en azından 0,8’in üzerinde olması beklenirken 0,8’in altındaki FAR değerleri anlamlı darlık lehine yorumlanmaktadır (21). Her ne kadar FAR verisi darlık derecesi ile karşılaştırıldığında KAH tanısında daha yüksek doğruluğu sahip olsa da miyokardın beslenmesini yansıtan KAR’nin belirlenmesinde rolü sınırlıdır. FAR ile makro sirkülasyon verisi elde edilirken prearteriyol-arteriyolleri etkileyen mikrovasküler hastalık tespiti mümkün değildir. Bu bağlamda yeni gelişen tanısal yöntemler ile mikrosirkülasyona ait veriler ve miyokardın vazodilatör rezervi hesaplanabilmektedir (Şekil 1). İnvaziv testlerden en önemlileri anjiyografi sırasında elde elde edilen mikrosirkulatuvar rezistans indeksi (MRİ) ve hiperemik mikrovasküler rezistans (HMR) ölçümleridir. Hiperemi sırasında artan basınç nedeniyle koroner venöz mikrosirkulasyon göz ardı edilebilir seviyede olup mikrosirkulatuvar yataktaki basınç distal koroner arter basıncına eşit kabul edilmektedir. Bu sebeple distal arter basıncının hiperemi sırasındaki koroner akım hızına bölünmesiyle mikrovasküler rezistans hesaplanabilir (22). Bu prensiple termodilüsyon tekniği ile MRİ değeri (23), Doppler yardımıyla HMR değerleri elde edilmektedir (24). MRİ (eşik: 20-30) ve HMR (eşik: 1,9-3) için yapılan farklı teknik ve hasta grubunun değerlendirildiği çalışmalarda değişen eşik değerleri belirtilmiştir (25,26). Mikrovasküler hastalık tespitinde kullanılan tanısal algoritmaların birçoğunda izole mikrovasküler hastalık hedef alınmakta olup öncesinde epikardiyal patolojilerin dışlanması gereklidir (22). Ancak günümüzde MRİ ve HMR gibi yöntemler epikardiyal hastalık varlığından bağımsız olarak mikrovasküler patolojilerin tespit edilebilmesini sağlamaktadır. Nitekim KAH’de en önemli değişken olan KAR özellikle epikardiyal ve mikrovasküler patolojilerin bir arada olduğu klinik tabloda ileri derecede azalmaktadır (12,13). Gelişen bu tanısal yöntemler her ne kadar KAH’nin doğru tanısı ve orjinini tespit etmekte katkı sağlasa da invaziv olan bu yöntemlerin ulaşılabilirlik, maliyet, kontrast maruziyeti ve yüksek radyasyon dozu gibi dezavantajları bulunmaktadır. Bu aşamada KAH tespitinde en sık kullanılan non-invaziv tanısal testlerden olan nükleer kardiyoloji görüntülemeleri gelişen kardiyak gama kamera ve PET ajanları ile birlikte önemli rol oynamaktadır.

Dinamik Miyokardiyal Perfüzyon Görüntüleme (SPECT)

Günümüzde standart SPECT-MPS, hemodinamik olarak anlamlı KAH’nin tanısında en sık kullanılan yöntemlerden birisi olmaya devam etmektedir. Standart SPECT-MPS’nin güçlü yönleri arasında yaygın kullanılabilirlik, iskeminin doğru ve tekrarlanabilir ölçümü ve doğru risk sınıflandırması yer alır. Bununla birlikte çeşitli non-invazif kardiyak görüntüleme tekniklerinin KAH tanısı için karşılaştırıldığı PACIFIC ve EVINCI çalışmalarında standart SPECT-MPS’nin genel doğruluğu sırasıyla %77 ve %70 olarak bulunmuştur (27,28). Bu verilerin bir sonucu olarak, Avrupa ve Amerika Kardiyoloji Derneklerinin kılavuzları, KAH için ön test olasılığı düşük-orta olan hastalarda SPECT-MPS yerine koroner BT anjiyografi kullanılması gerektiğini vurgulamaktadır (29,30). Standart SPECT-MPS’nin tanısal doğruluğu ile ilgili bu olumsuz sonuçların ana nedenlerinden birincisi standart SPECT görüntülemenin yalnızca hemodinamik olarak anlamlı koroner stenozu gösterebilmesi; ikincisi standart SPECT’in çözünürlüğünün, dengeli iskemiye neden olan çok damar KAH’yi veya kardiyovasküler risk faktörlerine bağlı endotelyal/mikrovasküler disfonksiyona bağlı KAH’yi karakterize etmek için yetersiz olması olarak yorumlanabilir. Bunlar standart SPECT-MPS yönteminin genel doğruluğunu daha da sınırlamaktadır. Günümüzde yarı iletken CZT detektörleriyle donatılmış kardiyak kameraların klinik kullanıma girmesi nükleer kardiyoloji alanında devrim yaratmıştır. Birçok çalışma, CZT kameraların kullanımının, özellikle diffüz KAH gibi en karmaşık hasta kategorilerinin bazılarında MPS’nin tanısal doğruluğunu önemli ölçüde artırdığını göstermiştir (31). Ayrıca CZT kameraların daha yüksek uzaysal ve enerji çözünürlüğü yanında hızlı zamansal çözünürlüğe sahip olması, PET’e benzer bir şekilde dinamik miyokardiyal perfüzyon görüntülemeye ve KAR’ın kantitatif ölçümüne imkan vermektedir (32,33).

Stres ve istirahat sırasında alınan dinamik görüntüler ile stres ve istirahat MKA değerleri hesaplanır. Stres/istirahat MKA oranı MAR oluşturmaktadır (Şekil 2). Hiperemi sırasında artan koroner akım nedeniyle stres MKA değerinin istirahate göre daha yüksek olması beklenirken koroner arter ve dallarında patoloji saptanması halinde özellikle stres MKA ve buna sekonder olarak MAR değeri azalmaktadır. MAR değeri dolaylı olarak KAR’yi tespit etmeye olanak sağlar.

Radyofarmasötikler

İdeal bir perfüzyon ajanı, yüksek ilk geçiş ekstraksiyonu ile kandan hızlı temizlenmeli ve redistribüsyon olmaksızın yüksek kardiyak uptake göstererek mutlak MKA ölçümünü sağlamalıdır. Mutlak MKA, pik stres altında MKA ile orantılı yüksek miyokardiyal uptake’i ifade eder. Bunun yanında ideal bir ajan hem egzersiz hemde farmakolojik stres ile kullanılabilmeli, düşük efektif radyasyon dozu olmalı, çalışma süresince stabil kalmalı, kolay üretilip kolay ulaşılabilmeli ve MKA’daki küçük değişiklikleri dahi fark edebilecek düzeyde duyarlı olmalıdır. Dinamik miyokardiyal perfüzyon görüntülemede MKA ve MAR hesaplamalarında kullanılan radyofarmasötikler içerisinde en ideal olanı miyokart içerisinde serbest diffüzyona uğrayan, %100 ekstraksiyona sahip PET ajanı olan Oksijen-15 sudur (O-15 H₂O) (34). Öte yandan SPECT-MPS görüntülemede yaygın olarak kullanılan ajanlardan olan Tc-99m Tetrofosmin ve Tc-99m MIBI’nın miyokart ekstraksiyonu %54 ve %65 oranında olup O-15 H₂O ile karşılaştırıldığında oldukça düşüktür (35,36). Bu ajanların ekstraksiyon fraksiyonu ile miyokart kan akımı arasındaki ilişki O-15 H₂O’den farklı olarak lineer değil eksponansiyeldir. Bu nedenle hiperemi sırasında artan kan akımı ile ekstraksiyon fraksiyonu bir noktada platoya ulaştığından gerçek kan akımını yansıtamamaktadır. Ekstraksiyon fraksiyon düzeltme faktörleri kullanılarak bu sorun çözülmeye çalışılmaktadır (37). Tc-99m-Tetrofosmin ve Azot-13 amonyumun (N-13 NH₃) karşılaştırıldığı bir çalışmada, Tc-99m Tetrofosmin ile hesaplanan stres MKA PET ajanına göre anlamlı olarak daha düşük iken rest MKA değerinin benzer olduğu gösterilmiş, buna bağlı olarak MAR oranlarının da Tc-99m Tetrofosmin ile daha düşük hesaplandığı bildirilmiştir (38). Ekstraksiyonu daha yüksek olan Tc-99m MIBI’nın KAR değerlendirmedeki etkinliğini araştıran çok merkezli bir çalışmada çalışmasında altın standart olan O-15 H₂O ve Tc-99m MIBI karşılaştırılmış, Tc-99m MIBI’nın stres ve rest MKA değerleri hem global olarak, hem de LAD ile Cx sahasında anlamlı olarak daha yüksek bulunurken RCA sahasında ve MAR oranları arasında anlamlı fark bulunmamıştır (39). MAR değerlerindeki korelasyon nedeniyle dinamik SPECT kan akımı hesaplamaları için Tc-99m MIBI, Tc-99m Tetrofosmin ile karşılaştırıldığında daha güvenilir bir ajan olarak görülmektedir. Genel olarak SPECT-MKA değerleri verilen radyofarmasötik dozu, çekim süreleri, ilgi alanının tespiti, atenüasyon düzeltme gibi pek çok faktörden etkilenmekle birlikte MAR indeksi KAH tespitinde daha stabil bir parametre olup tanısal gücü daha yüksektir (39,40).

Tc-99m MIBI ajanları dışında bir diğer SPECT ajanı olan Tl-201 ise %85 ekstraksiyon oranı ile dinamik SPECT görüntüleme için daha iyi bir alternatif olarak görülmekle birlikte maliyeti ve yüksek radyasyon dozu nedeniyle pratikte kullanımı sınırlıdır. Yapılan bir çalışmada Tl-201 ile elde edilen stres MKA değeri Tc-99m MIBI stres MKA’ya göre daha yüksek saptanmakla birlikte MAR değerlerinin benzer olduğu ve N-13 NH₃ ile aralarında anlamlı farklılık olmadığı gösterilmiştir (41). Tc-99m MIBI, Tc-99m Tetrofosmin ve Tl-201 dışında FDA onayı olan bir diğer radyofarmasötik olan Tc-99m Teboroksim ise yüksek ekstraksiyon fraksiyonu (%89) ile ideale en yakın ajanlardan biridir (42). Yüksek kardiyak tutulumu, redistrübisyona uğramaması, karaciğerden hızlıca atılması gibi önemli avantajları bulunmasına rağmen miyokarttan hızlıca atılması (~5 dk) nedeniyle klasik SPECT gama kameralar ile bu sürede görüntüleme mümkün olmadığından klinik pratikte yer bulamamıştır. Ancak günümüzde CZT teknolojileri ile görüntüleme süreleri kısaldığından Tc-99m Teboroksim ve türevleri tekrar gündeme gelmiştir. Tc-99m 3SPboroksim, Tc-99m Teboroksime yakın yüksek ekstraksiyon fraksiyonu ve yüksek kalp/karaciğer tutulum oranı yanında daha uzun miyokart retansiyonu ile 20 dakikaya kadar görüntüleme imkanı sunarak dinamik SPECT görüntüleme için alternatif radyofarmasötik olarak öne çıkmaktadır (43). Bunların dışında dinamik SPECT kan akımı çalışmaları için Tc-99m MIBI’ye alternatif olabilecek daha yüksek ekstraksiyon fraksiyonu bulunan Tc-99m N(NOEt)2 nitrik ajanlar, Tc-99m N-PNP monokatyonik bileşikler, Tc-99m N-CO3 trikarbonil ajanlar gibi farklı radyofarmasötikler bildirilmiş olup klinik çalışmaları devam etmektedir (44).

Görüntüleme Prensipleri

Günümüzde CZT yarı iletken kardiyak kameralar (DSPECT, Discovery GE 530, Discovery GE 570c) yüksek uzaysal ve enerji rezolüsyonu nedeniyle daha kısa sürede ve daha düşük dozlarda MPS uygulamasına imkan vermenin yanı sıra artan sayım duyarlılığı ile kan akımı çalışmaları yapılabilmesini de sağlamaktadır. Detektör hareketi bulunmaması ve kısa süreli çekimler nedeniyle hareket artefaktı minimum düzeyde olan bu kameralardan D-SPECT’de dokuz hareketli detektör yardımıyla, Discovery 530 ve 570c’de ise 19 sabit multipinhole detektör ile kalbe odaklı görüntüleme yapılmaktadır (45,46). D-SPECT’nin sayım duyarlılığı daha yüksek iken, Discovery 530 ve 570c kameraların sinyal/gürültü oranı ve uzaysal rezolüsyonu daha yüksektir (47).

Literatürde yayınlanan çalışmalarda uygulamada değişen radyofarmasötik dozu, görüntüleme süreleri dışında hareket ve atenüasyon düzeltme yapılması, farklı yazılım programları kullanılması gibi değişkenler bildirilmiş olup görüntüleme protokolü konusunda henüz bir uzlaşma bulunmamaktadır (Tablo 1) (48). Dinamik MPS görüntüleme klasik MPS’deki tek ya da çift gün protokolüne adapte edilebilmekle birlikte tek gün dinamik MPS protokolünde bazal aktiviteye ait sayımların veri işleme sırasında düzeltilmesi zaman almakta ve sayımlarda hataya neden olabilmektedir. SPECT kan akımı verilerinde stres MKA’nın tanısal doğruluğu ekstraksiyon fraksiyon düzeltmesinin yetersizliği, miyokardiyal kan havuzundaki aktivitenin “spillover” etkisi ve uzaysal rezolüsyon gibi nedenlerle PET ajanlarına göre düşük olup, PET’in aksine SPECT ile tek başına stres MKA değerlendirilmemelidir. Uygulamada hem stres hem de istirahat MKA hesaplanarak daha güvenilir olan MAR verisinin elde edilmesi önerilmektedir (40).

Dinamik MPS uygulaması kamera altında yapılması nedeniyle stres MPS için tüm hastalara yalnızca farmakolojik stres uygulanmaktadır. Verilen toplam radyofarmasötik dozları klasik MPS dozları ile aynıdır. Acampa ve ark. (33) ise düşük doz ile (rest: 155 MBq, stres: 370 MBq) dinamik MPS ile elde edilen MAR değerinin SPECT-MPS ile iyi korelasyon gösterdiğini bildirmekle birlikte düşük doz uygulamanın sayım istatistiğini etkileyebileceği ile ilgili çekinceler bulunmaktadır (49). Kardiyak CZT kameralarda detektör görüş alanının klasik gama kameralara göre daha küçük olması nedeniyle kalbin pozisyonlanmasında zorluk yaşanabilmektedir. Dinamik MPS’de kalbin görüş alanı merkezine alınmadığı uygulamalarda sayım kaybı nedeniyle oluşabilecek artefaktlar hatalı sonuçlara yol açabilmektedir (50). Bu nedenle çoğu merkezde kalbin görüntü alanı merkezine pozisyonlanması için çalışma öncesinde düşük doz (35-60 MBq) radyofarmasötik verilmektedir (40). Farklı olarak düşük doz BT’nin pozisyonlamada kullanılabileceği gösterilmiş ve BT görüntüleri ile atenüasyon düzeltmesinin kan akımı verilerinin doğruluğunu artırdığı bildirilmiştir (8,32). Pozisyonlama sonrası stres için rutin farmakolojik ajan uygulamasından sonra, istirahat görüntülerinde ise direkt olarak radyofarmasötiğin kamera altında enjeksiyonu ile öncelikle dinamik kan akımı görüntüleme (toplam süre: 6-12 dk.) sonrasında ise rutin 45-60.dk SPECT-MPS görüntüleme yapılmaktadır (Şekil 3). Dinamik görüntülemede özet olarak kısa dinamik görüntülerde (15-40 frame, 4,5-10 sn.) ventriküler boşluktan miyokarda geçiş, sonrasındaki uzun dinamik görüntülerde (4-6 frame, 30-120 sn.) miyokarttaki tutulum değerlendirilmektedir (32,51). Dinamik çekimler sırasında frame başına düşen sürenin kısa olması sayım kaybı ile yanlış sonuçlara neden olabilirken fazla uzun olması miyokarda ilk geçişteki tutulumun kaçırılmasına yol açabilir. Toplanılan tüm dinamik MPS verileri farklı yazılım programları ile (4DM SPECT, Flow Quant, QPet, MyoFlowQ) klasik MPS prosesinden daha uzun süreli karmaşık bir proses işleminden geçirilmektedir. Elde edilen görüntüler üzerinde mitral kapak seviyesinde ya da LV santraline dikdörtgen şeklinde bir ilgi alanı (region of interest - ROI) çizilerek MKA ve MAR değerleri miyokart segmentlerine ve vasküler alanlara göre hesaplanır (32,39). ROI alanı otomatik olarak belirlenebileceği gibi manuel olarak da yapılabilmekle birlikte doğru yerleştirilmemesi halinde kan akımı sonuçlarını önemli ölçüde etkileyebilir. Yakın tarihte yayınlanan bir çalışma, aynı ya da farklı kişiler veri işleme işlemini tekrar ettiğinde MAR değerlerinde anlamlı değişiklik olmadığını ancak stres ve rest MKA değerlerinin uygulayıcıdan bağımsız olarak yaklaşık %15-30 değiştiğini göstermiştir (52). ROI dışında miyokardın ilgi alanı içerinde olmasına özen gösterilmesi, otomatik hareket düzeltmesi sonrası her imajın gerekirse tek-tek manuel olarak düzeltilmesi gereklidir (53). Özellikle RCA sahası farmakolojik stres sonrası görülebilecek “upward creep” hareketi nedeniyle yanlış yorumlanabilir (54). Her ne kadar dinamik görüntüleme ilk dakikalarda yapılsa da zaman zaman Tc-99m MIBI MPS’de sık görülen ekstrakardiyak tutulumlar yanlış pozitif/negatifliklere yol açabilmekte olup miyokart ilgi alanları bu açıdan kontrol edilmelidir (Şekil 4).

Proses işlemi sırasında kontrol edilmesi gereken bir diğer nokta intravenöz yoldan verilen radyofarmasötik bolusunun yeterliliğidir. Dinamik MPS’de ilk geçişin doğru hesaplanabilmesi için radyofarmasötiğin mümkünse proksimal venöz yapılardan otomatik enjeksiyon sistemleri ya da büyük anjiyokat ile yüksek bolus şeklinde verilmesi gerekmektedir (49). Proses ekranında verilen radyofarmasötik piklerinin stres ve istirahat görüntülemede dar bir pik ile eş zamanlı olması enjeksiyon kalitesinin iyi olduğunu göstermekte olup piklerin geniş ve gecikmeli görülmesi bolusun yetersizliğini işaret etmektedir. Bu hastalarda kan akımı verileri yorumlanmaya uygun değildir. Hipertansiyon veya taşikardi istirahat MKA’da artışa neden olabilir. Bu nedenle hastaların dinamik MPS sırasındaki kan basıncı ve kalp atım verileri proses esnasında düzeltme için kullanılmalıdır. Anormal yüksek-düşük MKA değerlerinde bolus yetersizliği, ROI hatası, ekstrakardiyak aktivite gibi artefakt/teknik hatalar gözden geçirilmelidir (40,49).

Dinamik MPS verilerinin değerlendirilmesinde LV global olarak, vasküler yapılar ve segmentlere göre ayrı ayrı incelenmelidir. MAR değeri en güvenilir parametre olarak tanımlanmakla birlikte literatürde yayınlanan çalışmalarda kullanılan protokollerin farklılığı nedeniyle MAR için tanımlanan eşik değerler oldukça değişken olup (1,26-2,66) şu an için her kliniğin kendi eşik değerlerini belirlemesi önerilmektedir (48). Klasik SPECT-MPS görüntüleri ve dinamik MPS verileri birlikte yorumlanmalıdır. Dinamik MPS’nin klinik pratikte özellikle mikrovasküler hastalık ve üç damar hastalığı gibi dengeli iskemilerin tespitinde klasik MPS’ye katkı sağlayabileceği gösterilmiştir (51,55). MAR değeri KAR hakkında dolaylı yoldan fikir vermekte olup diffüz olarak azalan MAR durumunda FAR ve MRİ/HMR verileri olmaksızın mikrovasküler hastalık veya üç damar dengeli iskemiyi kesin olarak ayırt etmek mümkün olmamakla birlikte homojen bir azalma mikrovasküler hastalığı, heterojen bir azalma ise üç damar hastalığını düşündürür niteliktedir (Şekil 5) (49). Bunun dışında dinamik MPS verileri MPS’nin önemli dezavantajlarından olan ekstrakardiyak aktiviteler, meme-diyafragma atenüasyonları gibi yanlış yorumlanmaya neden olabilecek durumlarda, şüpheli pozitif/negatif hastaların değerlendirilmesinde klasik MPS ile kombine edilerek tanısal doğruluğu artırmaktadır (Şekil 6) (48).

Dinamik MPS verileri KAH tanısında önemli avantajlar sağlamakla birlikte limitasyonlarını oluşturan bolus enjeksiyon kalitesi, optimum pozisyonlama-görüntüleme, uzun süreli-komplike proses işlemleri ve klasik MPS’ye ek olarak gereken dinamik MPS görüntüleme süresi, nedeniyle klinik iş yükünü önemli ölçüde artırmaktadır. Ancak yeni yazılım programları, otomatik enjeksiyon sistemleri gibi gelişmeler ile bu limitasyonların kısmen aşılabileceği öngörülmekte olup KAH tanısındaki önemli katkıları nedeniyle pratikte kullanımının yaygınlaşması beklenmektedir (56).

Klinik Sonuçlar (Tanısal Doğruluk ve Prognostik Değeri)

MKA çalışmalarının temelini yüksek ekstraksiyon fraksiyon özelliği olan PET ajanları ile yapılan dinamik PET verileri oluşturmaktadır. Ancak MKA için gerekli PET ajanlarının uygulanabildiği klinik sayısı 2021 yılı verilerine göre yaklaşık %6 ile sınırlıdır (57). Tüm dünyada yaygın olarak kullanılan ve çok daha düşük maliyetli Tc-99m bileşikleri ile CZT kameralarda kan akımı verileri edilebilmesiyle son yıllarda dinamik MPS çalışmalarına ait umut verici çalışmalar bildirilmiştir (48). İlk yayınlanan çalışmalarda Dinamik MPS ile elde edilen kan akımı verileri sıklıkla MPS ile karşılaştırılmış, MPS normal olan hastaların global MAR değerinin daha yüksek olduğu (1,61 vs. 1,27; p=0,0002) ve perfüzyon defekti tanımlanan alanlarda MAR değerlerinin anlamlı olarak azaldığı gösterilmiştir (7). Bunun dışında SPECT ajanları altın standart olarak kabul edilen O-15 H₂O de dahil diğer PET ajanları ile karşılaştırılmış, bu çalışmalarda genel olarak stres/istirahat MKA değerleri ile PET ajanları arasında farklılık izlenmekle birlikte özellikle Tc-99m-MIBI ile hesaplanan MAR değerinin PET verileri ile iyi korelasyon gösterdiği ve çoğunlukla anlamlı farklılık olmadığı belirtilmiştir (38,39). Dinamik MPS kan akım verilerinin PET ajanları ile korelasyonun gösterilmesi dışında KAH tanısının tespitindeki klinik etkinliği araştırılmış, ancak çalışmalar sıklıkla sınırlı sayıda hasta popülasyonu ile yapılmıştır. Bunların içerisinde en geniş serilerden birinde 153 hasta verisi değerlendirilmiş; global MAR ile FAR arasında anlamlı korelasyon olduğu (r=0,62, p=0,0076), FAR azaldıkça global MAR değerinin de düştüğü gösterilmiştir (51). Az sayıda hasta (n=23-125) ile yapılan bu çalışmaların verileri Panjer ve ark.’nın (48) yakın tarihte yayınladığı toplam 421 hastadan oluşan bir meta-analiz çalışmasında incelenmiştir. Meta-analiz sonucuna göre dinamik MPS kan akımı verilerinin KAH tespitinde duyarlılık ve özgüllüğü %79 (%95 güven aralığı: %73-85) ve %85 (%95 güven aralığı: %74-92) olarak raporlanmıştır. Yayınlanan bu meta-analiz çalışmasında dikkati çeken önemli bir husus, dinamik MPS protokollerindeki farklılıklar yanında korelasyon amacıyla referans alınan yöntemlerin dinamik PET yerine sıklıkla invaziv anjiyografi verilerinden oluşmasıdır. Meta-analize dahil edilen dokuz çalışmadan birinde referans olarak O-15 H₂O, diğerinde N-13 NH₃ kullanılırken, geri kalan yedi çalışmada KAR’nin yalnızca makrosirkülasyon verisinden sorumlu FAR değerleri kullanılmıştır. Ayrıca tüm çalışmalarda kullanılan farklı protokoller nedeniyle MAR değerleri için farklı eşik değerler (1,26-2,66) söz konusu olmakla birlikte dinamik MPS’nin KAH tespitinde yine de etkin bir tanısal tetkik olduğu görülmektedir.

Dinamik SPECT kan akımı verileri MPS’nin tanısal anlamda en önemli limitasyonlarından olan mikrovasküler/diffüz hastalık ve sol ana damar/üç damar hastalığının tespitinde önemli rol oynamaktadır. FAR değerleri normal olan ve azalmış KAR ve/veya artmış MRİ değeri olan mikrovasküler hastalık tanılı 25 hastaya ait 32 koroner damarın değerlendirildiği bir çalışmada, mikrovasküler hastalık sahalarının tespitinde bölgesel dinamik SPECT MAR değerlerinin duyarlılık, özgüllük, PPD, NPD ve doğruluğunun sırasıyla %87 (%47-99), %92 (%73-99), %78 (%47-93), %96 (%78-99) ve %91 (%75-98) olduğu bildirilmiştir (55). Bu çalışma, izole mikrovasküler hastalık tespitinde üstünlüğü gösterilmiş olan MRİ verilerini referans alan, dinamik SPECT MPS’nin yüksek tanısal doğruluğunu gösteren ilk literatür datasıdır. Ancak hasta sayısının az olması, çalışmada belirlenen MAR eşik değeri (1,8) konusunda eleştirilere yol açmış olup (56), bu konuda daha geniş hasta sayısı ile daha güçlü çalışmalar yapılması gerekmektedir. Klasik MPS’de bir diğer sorun olan dengeli iskemi nedeniyle atlanabilen çoklu damar hastalığın tespitinde dinamik miyokardiyal SPECT’nin etkinliğini destekleyen umut verici çalışmalar bulunmaktadır. Bu çalışmalardan birinde Shiraishi ve ark. (58) klasik MPS sonucu normal olarak raporlanan (toplam stres skoru <3) ancak çeşitli klinik nedenlerle koroner anjiyografi yapılan 125 hastanın dinamik SPECT kan akımı sonuçları ile koroner anjiyografi sonuçlarını karşılaştırmıştır. Bu çalışmada referans olarak kullanılan koroner anjiyografide, ana koronerde ≥%50 darlık, koroner dallarında ≥%70 ve/veya koroner dallarda FAR değerinin ≤0,8 olması KAH açısından anlamlı kabul edilmiş, hastaların %62,4’ünde klasik MPS normal olmasına rağmen en az bir damarda KAH tespit edilmiştir. Dinamik SPECT MPS verileri incelendiğinde, global MAR değerlerinin normal hastalarda anlamlı olarak yüksek olduğu gösterilmiş (MAR: 2,85 vs. 2,19) ve MAR’nin patolojik koroner arter sayısı ile orantılı olarak azaldığı bildirilmiştir (MAR- tek damar: 1,98; iki damar: 1,98; üç damar: 1,76). Benzer şekilde Miyagawa ve ark. (51) üç damar hastalığı olanların MAR değerlerinin diğer hastalara göre anlamlı olarak düşük olduğunu belirtmiştir (MAR- 0-2 damar: 1,49; 3 damar: 1,18).

KAH’deki yüksek morbidite ve mortalite göz önüne alındığında klinik anlamlı KAH’nin erken tespiti oldukça önem taşımaktadır. Riskli hastaların tespitinde hastaların yaş, cinsiyet, genetik, diyabet ve hiperlipidemi varlığı gibi faktörlerin dışında koroner arterlerin anjiyografik bulgularının puanlanarak değerlendirildiği farklı skorlama sistemleri (Syntax I-II-III, Gensini, SCORE) kullanılmaktadır (59,60,61,62). Bu yöntemlerden en sık kullanılan Syntax II skor değerleri dinamik SPECT MPS sonuçları ile karşılaştırıldığında, Syntax skorları ile MAR değerleri arasında anlamlı negatif korelasyon gösterilmiş (r=0,567) ve Syntax skoru yükseldikçe MAR değerlerinin azaldığı belirtilmiştir (51). Benzer bir çalışmada dinamik SPECT MPS verileri prospektif olarak değerlendirilmiş ve Avrupa Kardiyoloji Derneği’nin yayınladığı on yıllık kardiyak ölüm riskini tespit etmede kullanılan üç puanlı SCORE sistemi ile kan akımı verileri ve koroner arter skorları karşılaştırılmıştır (63). MAR değerlerinin SCORE grupları ile arasında anlamlı negatif korelasyon bulunduğu ve MAR değerlerinin yüksek ve çok yüksek riskli hasta grubunda anlamlı olarak azaldığı gösterilirken koroner arter skorları ile SCORE grupları arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır. Öte yandan MAR değerlerinin koroner arter skoru yüksek hastalarda anlamlı olarak azaldığı bildirilmiştir. Dinamik SPECT MPS verilerinin prognostik önemi gösteren bir diğer çalışmada, koroner anjiyografide orta derecede darlığı bulunan (≥%50 ve ≤%80) hastalar prospektif olarak incelenmiş, bu hastalara angjiyografi ile eş zamanlı (<3 ay) yapılan dinamik MPS SPECT verilerinin majör kardiyak olay tespitindeki prognostik rolü araştırılmıştır (64). Toplam 119 hastanın yaklaşık 4 yıllık medyan takibi sırasında hastaların %15’inde kardiyak olay gerçekleşirken, kardiyak olay gelişen hastaların global MAR değerinin diğer hastalara göre anlamlı olarak düşük olduğu bildirilmiştir (1,70 vs. 2,07, p=0,034). Stres MKA değerlerinin de kardiyak olay gelişen grupta nispeten daha düşük olduğu gösterilmekle birlikte istatiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (1,64 vs. 1,92, p=0,054). Ayrıca MAR değeri eşik değer 2,0’ın altında olduğunda hastaların kardiyak olay geçirme ihtimalinin yaklaşık 8 kat arttığı belirtilmiştir. Sonuç olarak dinamik SPECT MPS verilerinin KAH açısından riskli hastaların tespitinde önemli prognostik rolü olduğu görülmektedir.

Sonuç olarak dinamik MPS SPECT, gelişen CZT kardiyak kamera teknolojisi ile PET ajanlarına alternatif olarak MKA’nın değerlendirilmesinde etkin bir yöntem olarak görülmektedir. Klasik MPS görüntüleri ile kombine edildiğinde MPS’nin tanısal duyarlılık ve özgüllüğünü artırarak KAH’nin tanı ve tedavi yönetiminde katkı sağlayabileceği ve KAH prognozunun belirlenmesinde yol gösterici olabileceği öngörülmekle birlikte klinik pratikte uygulama ve değerlendirmenin standardizasyonu açısından kanıt seviyesi yüksek çalışmalar gerekmektedir.

Dinamik Miyokardiyal Perfüzyon Görüntüleme (PET)

Kardiyak PET perfüzyon görüntüleme yüksek görüntü kalitesi nedeniyle standart SPECT görüntülemeye üstün bir yöntemdir. SPECT’ye göre en önemli avantajları daha uygun radyonüklit kinetiği, daha iyi sayım istatistiği ve daha doğru atenüasyon düzeltmesi olarak sıralanabilir (65). Her ne kadar bu düzeltme tekniği SPECT görüntüleme için tanısal doğruluğu artırmak amaçlı giderek daha fazla kullanılsa da beraberinde artefaktlara yol açabilmesi olumsuz tarafını oluşturmaktadır (66). PET’in yüksek uzaysal rezolüsyonu (4-7 mm) SPECT ile karşılaştırıldığında (12-15 mm) küçük perfüzyon defektlerini saptayabilmektedir. Uzaysal çözünürlük yanı sıra zamansal çözünürlük de PET lehine olup, perfüzyonun mutlak miktarının belirlenmesine olanak tanımaktadır (67). Standart PET perfüzyon görüntüleme ile kalitatif miyokart perfüzyon görüntüleri yanında kantitatif kan akımı ve akım rezervi değerlendirilebilir (68,69,70,71). PET perfüzyon görüntülemesi ve kantitatif MKA normal olan hastalarda hemodinamik açıdan anlamlı KAH (dengeli iskemi) görülme ihtimali son derece düşüktür. Ayrıca normal veya anormal perfüzyona eşlik eden anormal MKA daha yüksek kardiyak ölüm oranı ile ilişkilendirilmiştir (72). PET görüntülemenin diğer bir avantajı radyasyon dozunun düşük olması ve PET perfüzyon nüklidlerinin kısa yarı ömrü nedeniyle tek seansta rest ve stres görüntülemenin yapılabilmesidir. Tüm bu avantajlarına rağmen PET görüntüleme için temel sınırlayıcı, perfüzyon radyonüklitlerine ulaşım için hastane içi siklotron veya jeneratör sistemlerinin gerekliliğidir.

Radyofarmasötikler

Miyokart perfüzyonunun değerlendirilmesi için en sık kullanılan PET radyonüklitleri Rubidyum-82 (Rb-82), Azot-13 amonyum (N-13 NH₃) ve Oksijen-15 su (O-15 H₂O) dur (68). Rb-82 jeneratör ürünü olup, N-13 NH₃ ve O-15 H₂O siklotronda üretilen kısa yarı ömürlü radyofarmasötiklerdir. Faz 3 çalışmaları devam eden ve yakın gelecekte FDA onayı alması beklenen Flor-18 Flurpiridaz (F-18 flurpiridaz) ise uygun fiziksel özellikleri ve merkezi dağım imkanı nedeniyle umut vaat eden bir PET radyofarmasötiğidir (73,74,75). Mutlak MKA için en ideal PET radyofarmasötiği ilk geçiş ekstraksiyonu %100 olan O-15 H₂O olup, bunu sırasıyla F-18 flurpiridaz, N-13 NH₃ ve Rb-82 takip eder. Rb-82 ve N-13 NH₃ FDA tarafından onaylı olup, rutin klinik kullanımı mevcuttur. Rb-82 Kuzey Amerika’da en sık kullanılan PET perfüzyon radyonüklididir. O-15 H₂O ise ağırlıklı olarak araştırma çalışmalarında kantitatif MKA değerlendirilmesi için kullanılır. Rb-82, 76 saniye gibi oldukça kısa yarı ömre sahip bir katyondur ve Stronsyum-82’nin (Sr-82) (t1/2:25,5 gün) bozunması ile oluşur. Bunun için Sr-82/Rb-82 jeneratörü kullanılır. Bir potasyum analoğu olan Rb-82, miyositlere Na+/K+ATP az aracılığıyla aktif transport ile alınır ve uptake’i kan akımına bağlıdır (76). Ektraksiyonu diğer PET perfüzyon ajanlarından daha düşük olmakla birlikte (%65), yaygın olarak kullanılan SPECT ajanları (Tc-99m sestamibi) kadardır. SPECT radyonüklidleri ile karşılaştırıldığında (t1/2:6 saat) 76 saniye gibi oldukça kısa yarı ömür nedeniyle 25 dakika gibi kısa süre içerisinde istirahat ve stres görüntüleme tamamlanabilmektedir. Rb-82 ile radyasyon maruziyeti 2-4 mSv olup Tc-99m işaretli SPECT radyofarmasötiklerine göre (8-12 mSv) oldukça düşüktür. Tüm bu avantajlarına rağmen, çok kısa yarı ömrü nedeniyle enjeksiyon sonrası 2. dakikada görüntülemeye başlama gerekliliği egzersiz protokolü kullanımını sınırlamaktadır. Bu nedenle farmakolojik stres uygulaması tercih edilir. N-13 NH₃ bir siklotron ürünüdür ve suyun proton bombardımanı ile elde edilir. Dünyada birçok merkezde miyokart perfüzyon görüntüleme için kullanılır. N-13 NH₃, yüksek kalitede kalitatif PET görüntüleri elde edilebilmesinin yanı sıra kantitatif bölgesel kan akımı ölçümü için de avantajlı özelliklere sahiptir. Miyositlere pasif difüzyon ile alınır ve ardından glutamin sentetaz enzimi ile N-13 glutamin’e dönüşür. İlk geçiş ekstraksiyonu yaklaşık %82 olup kantitatif kan akımı çalışmaları için çok uygundur. On dakikalık yarı ömrü, Rb-82’nin aksine farmakolojik veya egzersiz stres uygulamasına imkan tanır. Tipik rest/stres N-13 NH₃ protokolü için radyasyon maruziyeti yaklaşık 5-8 mSv’dir. En önemli sınırlılığı hastane içi siklotron gerekliliğidir. Bir diğer PET radyofarmasötiği olan O-15 H₂O, farklı nükleer reaksiyon metodları ile siklotrondan elde edilir. Serbestçe diffüze olabilen bir radyonüklit olduğundan miyokartta birikim göstermeksizin, kan havuzu ve doku arasında hızlıca dengeye ulaşır ve bölgesel ve global MKA’nın yüksek doğrulukta non-invazif olarak ölçümünü sağlar. Oldukça kısa yarı ömrü süresince (t1/2:123 saniye) kan havuzu aktivitesi devam eder ve dokudaki düşük görüntü kalitesi ve oldukça düşük tanısal değeri nedeniyle O-15 H₂O’nun bölgesel perfüzyonun kalitatif değerlendirilmesinde kullanımı önerilmez. Tanısal görüntülemenin eksik olması nedeniyle KAH için kalitatif görüntüleme yapılan hemen tüm çalışmalarda Rb-82 veya NH₃ kullanılmaktadır. Bununla birlikte, kantitatif akım değerlerinin grafiksel gösterimine dayanan görüntüler ile klinik pratikte kullanımı etkin hale getirilmeye çalışılmaktadır (77,78). F-18 flurpiridaz, mitokondriyal kompleks-1’in (MC-1) güçlü bir inhibitörüdür. Miyokarttaki yüksek ilk geçiş ekstraksiyonu (%94) nedeniyle miyokart perfüzyon görüntüleme ajanı olarak kullanılır. Faz-1 ve faz-2 çalışma sonuçlarında görüntü kalitesi mükemmel olup, bilinen veya şüpheli KAH hastalarında faz-3 klinik çalışmalar devam etmektedir. Yüz on dakikalık yarı ömrü nedeniyle hem egzersiz hem de farmakolojik stres uygulamaları yapılabildiği gibi üretildikten sonra farklı merkezlere dağıtılabilmesi nedeniyle PET perfüzyon görüntüleme açısından umut vaat etmektedir (72). PET radyofarmasötikleri ile görüntülemede çekim kalitesini etkileyen faktörlerden birisi pozitronun enerjisi ve dolayısıyla anhilasyon öncesi dokuda katettiği mesafedir. Yüksek enerjili pozitronlar dokuda daha fazla ilerleyeceği için düşük enerjili pozitronlara kıyasla uzaysal rezolüsyonu azalır. Bu nedenle, görüntü rezolüsyonu Rb-82’den O-15 H₂O, N-13 NH₃ ve F-18 flurpiridaz’a doğru gittikçe artacaktır (maksimum pozitron enerjileri sırasıyla Rb-82:3356 keV, O-15:1732 keV, N-13:1198 keV, F-18:634keV). Dahası, fiziksel yarı ömür aküzisyon süresi ve dolayısıyla sayım istatistiğini belirler. Oldukça kısa yarı ömürlü Rb-82 ve O-15 H₂O ile kıyaslandığında N-13 NH₃ ve özellikle F-18 flurpiridaz ile görüntü kalitesini artıran, tatmin edici sayım istatistikleri elde edilene kadar çekime devam edilebilir. Tüm bu faktörler göz önünde bulundurulduğunda, uzun yarı ömrü ve düşük pozitron mesafesi dikkate alındığında F-18 flurpiridaz en yüksek görüntü kalitesine sahip iken, ultra kısa yarı ömrü ve yüksek pozitron mesafesi nedeniyle Rb-82 nispeten zayıf görüntü kalitesine neden olur. PET radyofarmasötiklerinin başlıca özellikleri Tablo 2’de özetlenmiştir.

Görüntüleme Prensipleri

Hasta hazırlığı SPECT perfüzyon görüntülemeye benzer. En az 6 saat açlık yanında kafein ürünlerinin en az 12 saat ve ksantin içeren ilaçların en az 48 saat önceden kesilmesi gerekir. Dipiridamol kullanım öyküsü varsa stres uygulamasından 24 saat önce bırakılmış olmalıdır. Hasta PET kamerada sırtüstü yatarken kollar başın üzerinde pozisyonlanır. Mümkünse hastanın kollarını destekleyici aparatların kullanılması, hastanın kooperasyonu ve uygulama sırasında hareketinin engellenmesi amacıyla önerilir. Kan basıncı ve ekokardiyografi değişikliklerinin takibi için hasta mutlaka monitörize edilmelidir. Hem rest hem de stres fazında ilk olarak topogram-BT görüntüleri alınarak kalp ilgi alanı içerisine sokulur. Ardından bu alandan kontrastsız düşük doz transmisyon-BT görüntüleri alınır ve hasta pozisyonu değiştirilmeden rest görüntüleme ise istirahat halinde bolus halinde radyofarmasötik enjeksiyonunu takiben liste-modu dinamik görüntüler başlatılır. Eğer stres görüntüleme yapılacak ise yine topogram-BT ve normal nefes altında düşük doz transmisyon-BT görüntüleme yapıldıktan sonra farmakolojik stres amacıyla i.v. dipiridamol veya adenozin kullanılır. Her iki ajan için stres protokolü SPECT ile benzerdir. Örneğin; adenozin infüzyonunun 3 dakikasında radyofarmasötik enjekte edilerek liste-modu dinamik görüntüleme başlatılır. Liste-modu aküzisyonundan, hem istirahat hem de stres için üç farklı rekonstrükte edilmiş veri seti; statik (non-gated), gated ve dinamik PET verileri, elde edilir. Kullanılan radyofarmasötik ve tercih edilen protokole göre değişmekle birlikte O-15 için ortalama 4 dk, N-13 için ortalama 10 dk ve Rb-82 için ortalama 6 dk’da istirahat ya da stres aşamalarına ait görüntüleme tamamlanır (79). Öncelikle istirahat görüntüleme yapılır ve ardından farmakolojik stres sonrası stres PET perfüzyon görüntüleme tamamlanır. Rb-82 ve O-15’in yarı ömrünün çok kısa olması nedeniyle beklemeksizin stres aşamasına geçilebilir. N-13’ün nisbeten uzun yarı ömrü nedeniyle arada beklemek (en az 30 dakika) ya da düzeltme faktörü kullanmak gerekir (Şekil 7).

PET perfüzyon görüntülerini değerlendirmeye başlamadan önce BT görüntüleri ile PET görüntülerinin üst üste hizalı olup olmadığı kontrol edilmelidir. Hasta hareketi ya da solunum hareketine bağlı yanlış hizalanma görüntülerin yanlış yorumlanmasına yol açar (Şekil 8). Bu nedenle BT ve PET görüntüleri her zaman kontrol edilmeli ve rekonstrüksiyon öncesinde yanlış hizalama düzeltilmelidir. Metal artefaktlar da rekonstrüksiyon için zorluk oluşturabilir. Bunu giderebilmek için çeşitli metal artefakt azaltma yöntemleri mevcuttur. Ardından eşlik eden BT patolojik ek bulgular açısından kontrol edilmelidir. Atenüasyon düzeltmesi ve rekonstrüksiyon ardından, miyokart görüntüleri SPECT görüntülemede sıklıkla yapıldığı gibi miyokart ekseni boyunca reoryante edilmelidir. PET perfüzyon görüntüleri, SPECT’e benzer şekilde, öncelikle görsel olarak değerlendirilir. Stres ve istirahat altındaki radyoaktivite dağılımı genellikle defektin lokalizasyonu, yaygınlığı ve şiddetine göre 5 puanlı derecelendirme sistemine göre 17 segmentte skorlanır (0: normal; 1: hafif defekt, 2: orta düzeyde defekt, 3: şiddetli defekt, 4: uptake yok). Bu skorlar istirahat (toplam rest skoru) ve stres (toplam stres skoru: TSS) durumları için toplanırken, fark skoru (toplam fark skoru) iskemiyi saptamak için kullanılır. En yaygın kabul gören eşik değer TSS ≥4 olmasını anormal olarak kabul etmektedir (80). Ancak daha kısıtlayıcı farklı eşikler de önerilmiştir (81,82).

SPECT MPS’de olduğu gibi çoğu program non-gated statik PET görüntüler ile gated PET görüntüleri de işler ve değerlendirilmesine imkan tanır. Buna göre LV hacimleri ve ejeksiyon fraksiyonu (EF) hesaplanır. Gated görüntülerin görsel olarak görüntülenmesi, bölgesel LV duvar hareketinin değerlendirilmesine olanak tanır. Hareket ve kalınlaşma polar haritalarıyla birlikte diyasyol sonu ve sistol sonu perfüzyon polar haritaları elde edilebilir. Stres ve rest LVEF’de stres lehine %5’lik artış ciddi KAH’yi dışlamak için çok yüksek bir negatif öngörü değerine sahip iken, %5’lik azalma ciddi KAH için çok yüksek bir pozitif öngörü değerine sahiptir (83). PET perfüzyon görüntüleme ile rölatif uptake görüntüleri yanında, dinamik görüntüleme aracılığıyla gerçek kantitatif değerlendirme de yapılır (Şekil 9). Bunun için dinamik görüntüleme sırasında elde edilen zaman-aktivite eğrilerinden otomatik yazılım programları aracılığıyla kan akımı için gerçek kantitatif parametreler olan MKA ve MAR (mL/dk/g) hesaplanır (84,85). MKA, miyokardiyal kan akımı miktarının mutlak değerler ile ölçümüdür ve KAH tanısında perfüzyon görüntülemenin duyarlılığını artırır. Tanısal ve prognostik MKA ve MAR ölçümleri metodolojik, teknik, biyolojik ve patofizyolojik birçok faktörden etkilenebilir. Kritik metodolojik faktörler arasında kullanılan radyonüklid ve farmakolojik stres ajanı yer alır. Normal akım değerleri yaş, cinsiyet, genetik varyasyonlar ve hormonal siklus gibi birçok biyolojik faktörden de etkilenir. Bu nedenle normal hiperemik MKA ve MAR için tek bir evrensel eşik değer belirlemek güçtür. Hem Rb-82 hem de N-13 NH₃ için istirahat MKA 0,20 mL/gr/dk olarak bildirilmiştir (86). Hiperemik MKA için yaygın kullanılan farmakolojik stress ajanları (adenozin ve dipiridamol) için tekrarlanabilirlik benzer bulunmuştur. Çoğu klinik merkez, KAH’yi tanımlamak için hiperemik MKA için <1,7 ile 2,3 mL/g/dk arasında ve MAR için <2,0 mL/g/dk’yı eşik değer olarak kullanmaktadır (86). KAH’nin tanımlanması için <2,0 MAR eşiği invaziv ve non-invaziv kardiyak görüntüleme yöntemlerinde evrensel olarak uygulanır (Tablo 3). Özellikle MAR’nin <1,7 veya <1,5 olmasının majör kardiyovasküler olaylar için yüksek risk ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (86). Bu nedenle, <2,0 değerindeki anormal MAR, KAH’yi güvenilir bir şekilde tanımlayabilse de, <1,7 olması klinik açıdan daha anlamlı prognostik bilgi sağlayabilir (71,87).

Klinik Sonuçlar (Tanısal Doğruluk ve Prognostik Değeri)

KAH’nin saptanmasında PET perfüzyon görüntülemenin tanısal doğruluğunu araştıran çalışmaların çoğunluğu, Rb-82 ve N-13 NH₃’ün statik görüntüleriyle gerçekleştirilmiştir. Çalışma sonuçları PET kullanılarak yapılan perfüzyon görüntülemenin SPECT ile karşılaştırıldığında en yüksek tanısal doğruluğa sahip olduğunu göstermiştir (88,89,90). Bateman ve ark.’nın (91) PET ve SPECT’i karşılaştırdığı çalışmada, %70 darlık için PET ve SPECT’in tanı doğruluğu sırasıyla %89’a karşın %79 (p=0,03) ve %50 darlık için %87’e karşın %71 (p=0,003) bulunmuştur. Meta-analizlerde PET’in duyarlılığı ve özgüllüğü genel olarak sırasıyla %84-93 ve %81-88 arasında değişmekte olup, çalışmaların çoğu FAR’siz invaziv koroner anjiyografi ile karşılaştırıldığından uygun bir referans standarttan yoksun olduğu da göz önünde bulundurulmalıdır. Kantitatif perfüzyon görüntüleme ile yapılan değerlendirmeler özellikle tipik hasta gruplarında niceliksel değerlendirmenin kalitatif değerlendirmeye üstün olduğunu göstermiştir (92,93,94,95,96). Kantitatif değerlendirmeden en fazla yararlanabilecek hasta grupları arasında birincisi; KAH için çeşitli risk faktörleri taşıyan endotel disfonksiyonu olan subklinik olgular, ikincisi; dengeli üç damar hastalığı olan hastalar ve üçüncüsü; koroner arterlerinde obstrüksiyon olmaksızın anjina ve dispnesi olan mikrovasküler disfonksiyonlu hastalar olarak sıralanabilir (94,97). Mutlak kan akımı ölçümü, dengeli çok damar hastalığına ya da mikrovasküler hastalığa bağlı ayırt edilemeyen perfüzyon farkını ortaya çıkarabilmektedir. Çalışmalardan elde edilen ilginç bulgu da farmakolojik stres altında ölçülen hiperemik MKA’nın obstrüktif KAH tanısı koymada KAR’den daha iyi performans göstermesidir, bu da tek başına stres protokolünün potansiyelini ortaya koymaktadır (98,99,100). Bu çalışmaların 330 hastayı içeren en büyüğünde, hiperemik MKA ve KAR için sırasıyla duyarlık, özgüllük ve doğruluk %89, %84 ve %86’ya karşın %86, %72 ve %78 olarak hesaplanmıştır (98).

PET perfüzyon defektlerinin şiddeti ve yaygınlığının geleneksel kardiyovasküler risk faktörlerinin ötesinde güçlü bir prognostik bilgi taşıdığı gösterilmiştir (101,102). Herzog ve ark.’nın (103) 1432 hastayı içeren Rb-82 PET çalışmasında iskemi saptanmayan olgularda yıllık kardiyak olay riski %0,7 iken, >%20 iskemi saptanan olgularda risk %11 olarak hesaplanmıştır. Yaş, cinsiyet, diyabet gibi risk faktörleri ile birlikte değerlendirildiğinde ise PET perfüzyon görüntülemesi patolojik olan hastalarda normal olanlara göre kardiyak ölüm için riskin 5 kat arttığı bildirilmiştir (101). Kantitatif değerlendirme yapılabilmesi PET’in prognostik önemini daha da artırmaktadır. Ziadi ve ark. (104) TSS ve MAR’e göre hastaları 4 grupta incelemiş; grup I normal TSS (<4) ve normal MAR (>2), grup II normal TSS, anormal MAR (<2), grup III anormal TSS (≥4) ve normal MAR (<2), grup IV anormal TSS (≥4) ve azalmış MAR’den (<2) oluşmuştur. MAR’yi (<2) azalmış olan hastaların MAR <2 olanlara göre kardiyak ölüm ve miyokardiyal enfarktüs oranlarının yüksek olduğu saptanmıştır [I: %1,3 vs II: %2 (p=0,029); III: %1,1 vs IV: %11,4 (p=0,05)]. Sonuç olarak, TSS ve diğer klinik parametreler ne olursa olsun, MAR’nin kardiyak olaylar için bağımsız bir belirteç olduğu bildirilmiştir. Geniş hasta sayılı (2783) bir başka çalışmada normal MAR ile karşılaştırıldığında düşük MAR (<1,5) için kardiyak ölüm riskinin 16 kat, orta düzeyde azalmış MAR (1,5-2,0) için 5,7 kat arttığı saptanmıştır (105).

Sonuç

Sonuç olarak, PET perfüzyon görüntüleme SPECT ile karşılaştırıldığında daha düşük radyasyon maruziyeti ile daha yüksek görüntü kalitesi ve tanısal doğruluk sağlar. Modern PET/BT kameralar ve uygun PET radyofarmasötikleri ile tek bir seansta görüntüleme yapma imkanı sunar. Kantitatif değerlendirme ile kan akımı ölçümü hem tanısal doğruluğu hem de majör kardiyak olaylar için öngörüyü artırır. Bununla birlikte, pahalı olması ve hastane içi siklotron ya da jeneratör gereksinimi nedeniyle PET perfüzyon görüntülemeye ulaşım güçtür. Bu nedenle PET’in klinik kullanımını destekleyen kanıtlar nisbeten sınırlıdır.