Giriş

Prostat kanseri, Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) erkeklerde en sık görülen kanser olup, kansere bağlı ölümlerin en sık ikinci sebebidir (1). 2016 yılında ABD’de yaklaşık olarak 190.000 erkek prostat kanseri tanısı almış ve 26.000 erkek bu hastalık nedeniyle ölmüştür (2). Prostat kanseri için radikal prostatektomi (RP), eksternal beam radyoterapisi (EBRT), brakiterapi, androjen deprivasyon tedavisi, fokal ablasyon tedavisi veya bu tedavilerin kombinasyonları şeklinde çeşitli tedavi opsiyonları bulunmaktadır (3). Ne yazık ki, biyokimyasal nüks (BKN) insidansları RP sonrası 10 yıl takipte %19-35 ve radyoterapi (RT) sonrası yaklaşık %20 olmak üzere sık görülmektedir (4).Bu nedenle nüks hastalığın belirlenmesi ve tedavisi disiplinler arası önemli bir konu haline gelmiştir (5). Tedavi sonrası ardışık serum prostat spesifik antijen (PSA) seviyeleri ile dikkatli takip nüks hastalık değerlendirmesinde önemli rol oynamaktadır. BKN kriterleri tedaviye göre değişiklik göstermektedir. Genellikle PSA değerindeki eşik değer üzeri (>0,2 ng/dL) seri artışlar RP sonrası BKN’nin tanımı için kullanılmaktadır (6). RT sonrası PSA değerleri genellikle tedavi tamamlanması ile birlikte aylar içinde sıklıkla sıfırdan yüksek bir değerde en alt noktaya ulaşmaktadır. Sıklıkla kullanılan Phoenix kriterine göre en alt noktadan 2,0 ng/dL artış nüks olarak tanımlanmaktadır. Bu yüzden tedavi sonrası PSA’daki artışlar BKN’nin başlangıcını tanımlamaktadır (6). İleri görüntüleme seçenekleri geliştikçe ve daha yaygın hale geldikçe BKN’nin körleme sistematik tedavisinden, hasta merkezli kişiselleştirilmiş tedavisine doğru yönelim mevcuttur.

BKN olgularında, nükleer tıp görüntüleme yöntemleri klinik pratikte önemli bir rol oynamaktadır. Bununla beraber, multiparametrik manyetik rezonans görüntüleme (mpMRG) tetkiki de yüksek uzaysal çözünürlüğü ile prostat bezi içerisindeki lezyon karakterizasyonunda hastaların yönetiminde gittikçe artan bir rol almaya başlamıştır. Anatomik sekanslar (T1 ve T2 ağırlıklı MRG) ile difüzyon ağırlıklı görüntü-MRG (DAG-MRG) ve dinamik kontrastlı-MRG’yi (DK-MRG) kapsayan fonksiyonel görüntüleme sekanslarını birleştiren multiparametrik yaklaşımın, tedavi gerektirmeyen düşük grad kanserleri atlayıp klinik önemli kanserlere tanı koymada başarısı kanıtlanmıştır. Son çalışmalar mpMRG’nin aynı zamanda nüks ya da rezidü hastalığın değerlendirilmesinde de kullanılabileceğini göstermiştir (7,8,9). Ama distorsiyona uğramış anatomi, fibrozis, cerrahi klipslerin neden olduğu artefaktlar ve MRG sinyal karakterinde farklılıklar gibi tedavi sonrası değişiklikler yorumlamayı belirgin şekilde zorlaştırmaktadır (6). Bu yüzden tedavi sonrası değişikler ile lokal nüksleri birbirinden ayırmak önemli bir konum kazanmaktadır.

Bu makalenin amacı çeşitli tedaviler sonrası nüks prostat kanserinin saptanmasında mpMRG bulgularını tartışmaktır.

Radikal Prostatektomi Sonrası Multiparametrik MRG

RP sonrası erkek pelvis anatomisi büyük oranda değiştiğinden bu alanı görüntüleme ile değerlendirmek önemli bir sorun haline gelmektedir. Cerrahi sonrası lokal alan değerlendirmede mpMRG kullanımı ideal yöntemlerden biridir. Çünkü mpMRG’nin fonksiyonel bileşenleri, nüks kanser, rezidü prostat dokusu, enflamatuvar doku ve fibrozis ayrımına sıklıkla olanak tanımaktadır.

RP sonrası nüks tümörler tek veya multilobule kitleler, kısmi veya çevresel kitleler ya da operasyon alanında plak tarzı yumuşak doku kalınlaşmaları gibi çeşitli şekillerde görünebilirler. Nüks kitleler, prostatektomi sahasında mesane duvarı, retrovezikal alan, vezikoüretral anastomoz (VUA) ve membranöz üretra da dahil olmak üzere her yerde lokalize olabilirler (10). Levator ani kasları boyunca prostatektomi sahası lateral sınırları da dahil olmak üzere tutulmuş olabilir (11). Nüksler ayrıca seminal vezikül içinde veya komşuluğunda ya da vaz deferense bitişik olarak da görülebilir (12). Nüksler nodüler görünümde olma ve T2A görüntülemede pelvik kas sinyal intensitesine göre hiperintens olma eğilimindedirler (13). Nüks, T2A görüntülemede hafif hiperintensitesi nedeni ile düşük sinyal intensitesine sahip normal postoperatif fibrozisden genellikle ayrılabilir. DK-MRG, rezidü/nüks tümörün erken arteryel fazda kontrast tutarken fibrozisin kontrastlanmaması ya da çok yavaş kontrastlanması sebebi ile en faydalı MRG sekansıdır (7). Nüks kitleler erken arteryel ve yoğun kontrast tutulumu gösterir ve erken washout yapabilir (14). DAG-MRG cerrahi klipsler ve susceptibility artefaktları nedeni ile distorsiyona uğrayabilir. Fakat distorsiyon olmadığı durumlarda nüksler difüzyon kısıtlılığı gösterir. Yüksek gradlı tümörler düşük Apparent Diffusion Coefficient (ADC) değerleri ve yüksek b değerlerinde yüksek sinyal gösterirler (Resim 1).

RP sonrası değişen anatomiye ek olarak, dikkate alınması gereken bazı ek sinyal paternleri ve artefaktlar vardır. Radyolog, RP sonrası nüks hastalık için şüpheli alanları değerlendirirken bu tuzakları aklında tutmalıdır. Her zaman cerrahi sonrası rezidü gland dokusu ihtimali vardır ve PSA üretip görüntülemede de nüks hastalığı taklit edebilir (15). Rezidü glandüler doku prostat kanserini anımsatacak şekilde T2A görüntülemede nodüler görünüm alabilir. MRG’deki fonksiyonel veriler bu benign etiyolojiyi ayırt etmede yardımcı olabilir. Rezidü dokuda DAG-MRG’de sinyal anormalliği olmaması ve DK-MRG’de erken arteryel fazda erken kontrast tutulumu izlenmemesi beklenmektedir (16) (Resim 2).

Cerrahi sonrası VUA çevresinde operasyona ve sonrasında enflamasyona sekonder granülasyon dokusu ve hemoraji bulunabilir. Granülasyon dokusu da nüks tümöre benzer görünümde T2A görüntülemede hiperintens olarak izlenebilir ve hipervaskülariteye sekonder erken DK-MRG’de kontrast tutulumu gösterebilir (5). İleri derecede hemoraji de DK-MRG incelemede erken kontrast tutulumu gösterebilir. Bu taklitçiler nüks hastalıktan en iyi DAG-MRG ile ayrılabilir (17). DAG-MRG’de taklitçilerin benign görünümde olması ve belirgin sinyal anormalliği göstermemesi beklenmektedir. RP sonrası fibrozis görünümü her hasta için farklı olabilir ve nüks ile karışabilir. Yalnızca T2A görüntüleme ile lokal nüksü, nodüler formda fibrozisten ayırt etmek zordur. Fibrotik doku oldukça selüler olup DAG sekansında difüzyon kısıtlaması gösterebilir. T2A görüntülemede ve DK-MRG görüntülemede fibrotik doku nüks tümörden daha hipointens izlenir ve venöz fazda gecikmiş ince bir kontrastanma katmanı gösterir (18).

Literatürde lokal nüks tanısında mpMRG’nin duyarlılığının yüksek olduğuna dair birçok çalışma bildirilmiştir (19,20). Örnek olarak, 80 olguluk bir çalışmada RP sonrasında, duyarlılık-özgüllük T2A görüntülemede sırasıyla %48-84 ve %52-88’den, DK-MRG+T2A görüntülemede sırasıyla %71-100 ve %74-100’e yükselmiştir (19). Başka bir çalışmada Panecibianco ve ark. 262 yüksek riskli RP hastasında DK-MRG+T2A görüntülemenin beraber kullanılmasıyla yüksek duyarlılık, özgüllük ve doğruluk (sırasıyla %98, %94 ve %93) sonuçları bildirmişlerdir (16). DAG-MRG için ise DK-MRG kadar başarılı sonuçlar bildirilmemiştir. Gerçek bir konsensüs bulunmamasına rağmen lokal nüksde DAG-MRG’nin duyarlılığının incelendiği bir çalışmada, DAG-MRG+T2A görüntüleme kombinasyonunda duyarlılığın %46-49 arasında olacak şekilde düşük olduğu bildirilmiştir (21).

Özet olarak, RP sonrasında mpMRG ile değerlendirilme yapılırken değişen anatomi, yeni sinyal paternleri ve nüks hastalığı telkin eden anormallikler gibi dikkate alınacak çok sayıda parametre bulunmaktadır. DK-MRG görüntüleme nüks hastalık saptamada primer tümör saptanmasına göre daha fazla bilgi sağlamaktadır ve optimal görüntüleme bu 3 sekansın beraber kullanılmasıyla başarılabilir. Radyologlar sık görülen tuzakları göz önünde bulundurup zor tanımlanabilen hastalık konusunda dikkatli olmalıdırlar.

Radyoterapi Sonrası Multiparametrik MRG

RT yüksek doz iyonize radyasyonla EBRT ve/veya brakiterapinin çeşitli formlarıyla prostatı hedef almaktadır (22). Amerikan Terapötik Radyoloji ve Onkoloji Derneği biyokimyasal EBRT sonrası BKN’yi en alt nokta PSA değerinden en az 2 ng/mL artış olarak tanımlamaktadır (23). BKN, RT ile tedavi edilmiş hastaların %25’inde yüksek risk tümörlü hastalarda daha da sık olmak üzere görülür (24,25).

Işınlanan prostat dokusu mpMRG’de karakteristik değişiklikler gösterir. T2A görüntülemede radyasyon sonrası gland atrofisi ve fibrozis tüm glandda diffüz sinyal azalması olarak kendini gösterir (6). Tedavi edilmiş prostatın heterojen ve diffüz hipo-izointens sinyal özelliklerine rağmen zonal anatomi yine de ayırt edilebilir (26). Tüm prostat glandı ve seminal veziküllerin hacmi azalır (27). EBRT sonrası lokal nükste tedavi sonrası glandüler değişiklikler tanıyı zorlaştırmaktadır. T2A görüntülemede nüks, genellikle kapsüler bir taşma da gösterebilen nodüler bir yapı olarak izlenir (5). Bu nodüler yapı normal prostat dokusu ile kıyaslandığında görece daha hipointenstir ve atrofik beze nazaran tümörün hızlı büyümesine sekonder çıkıntı şeklinde görülebilir (28). Lokal nüks yüksek ihtimalle primer tümörün orijinal lokalizasyonunda bulunur. Olguların sadece %4-9’unda başka lokalizasyonda görülür (29,30).

Tedavi sonrası prostat glandındaki değişiklikler sebebiyle, T2A görüntülemenin önemli sınırlamaları vardır. Bu sınırlamalar nedeni ile RT sonrası nüks saptanmasında mpMRG’nin fonksiyonel sekansları daha baskın bir rol oynamaktadır. DAG-MRG’de RT sonrası nüksün sinyal karakteristikleri, T2A görüntülemede izlenen nodüler alana karşılık gelen bölgede ADC haritalamada fokal hipointensite ve yüksek b değerlerinde hiperintensite olacak şekilde primer prostat kanserinin sinyal karakteristiklerine benzemektedir (5). DK-MRG incelemenin EBRT sonrası değerlendirmede önemi kanıtlanmıştır. Radyasyona maruz kalmış prostatın atrofi ile birlikte vaskülaritesi azalırken, nüks tümörler yüksek vasküler ağlarını korumaktadırlar (31,32). Nüks, DK-MRG incelemede tedavi edilmiş prostata göre göreceli olarak erken kontrastlanma göstermektedir ve bu bulgu T2A veya DAG bulguları ile desteklenirse daha da güçlü bir hale gelmektedir (33).

Wu ve ark. tarafından yapılan bir meta analizde, hasta düzeyinde EBRT sonrası nüks saptamada çalışmaların duyarlılık ve özgüllüğü sırası ile %82 ve %74 olarak değerlendirilmiştir (34). Ek olarak DK-MRG, hasta bazlı analizde %90 değer ile en yüksek duyarlılığı olan sekans olarak bildirilmiştir (34). Bununla beraber, EBRT ile tedavi edilmiş bir hastada prostat kanseri nüksünü değerlendirmede optimal doğruluk ve okuyucular arasında optimal anlaşma açısından T2A görüntüleme, DK-MRG ve DAG-MRG ile multiparametrik yaklaşım gerekmektedir (6).

BKN’si olan bir hastanın brakiterapi sonrası değerlendirilmesi EBRT sonrası değerlendirme ile benzerdir. Fakat kalıcı implantların oluşturduğu artefaktlar ve tedavi sonrası PSA değerinde daha fazla görülen varyasyonlara sekonder değerlendirme zorlaşmaktadır (35).

Kullanılan radyonüklid çeşidinden bağımsız olarak seed’ler küçük pirinç tanesi boyutunda metal yapılardan oluşmakta olup eğer birbirlerine çok yakın olacak şekilde konumlanırlarsa manyetik alanı distorsiyona uğratabilmektedirler. Bu seed’ler tedavi etkileriyle gland atrofiye gittikçe prostat içerisinde tedrici periferik migrasyon göstermektedirler. Prostat T2A görüntülemede diffüz hipointens sinyal ve anatomik ayrımın silikleşmesi ile EBRT’ye benzer değiklikler göstermektedir. Nüks, T2A görüntülemede hipointens nodül ile birlikte DAG-MRG’de difüzyon kısıtlaması ve DK-MRG’de hızlı kontrast tutulumu olarak izlenmektedir (6) (Resim 3).

Brakiterapi sonrası nüks prostat kanseri saptanmasında mpMRG’nin etkinliğini değerlendiren çalışmalar kısıtlıdır. Tamada ve ark. mpMRG ile brakiterapi sonrası BKN’si olan 16 erkek hastayı değerlendirmişlerdir (36). Bu çalışmada T2A görüntüleme, DK-MRG, DAG-MRG ve mpMRG için sırasıyla %27, %50, %68 ve %77 sensitivite ve mpMRG için sektör bazlı analizde %92 spesifite bildirmişlerdir (36).

Fokal Tedavi Sonrası MpMRG

Fokal tedavi net bir kriter içine dahil edilebilen indeks tümörün direkt olarak hedeflendiği lokalize prostat kanseri hastaları için yeni yükselen bir tedavi opsiyonudur. Fokal tedavi mikrodalga, fokal lazer ablasyonu (FLA), kriyoterapi ve high intensity focused ultrasound (HIFU) gibi farklı enerjiler ile gland içerisindeki kanser hücrelerinin lokal yıkımına dayanmaktadır. Kullanılan enerji çeşidinden bağımsız olarak, takip mpMRG görüntülemede görülen çok sayıda tedavi sonrası değişiklikler bulunmaktadır. Bunlar tedaviye yanıtı değerlendirmede ve olası nüksün değerlendirmesinde önemlidir. Fokal tedavi sonrası, iyi tedavi yanıtı; negatif kontrol biyopsi, görüntülemede persiste eden lezyon yokluğu ve PSA’da en az %50 azalma olarak tanımlanmaktadır (37).

Tedavi sonrası prostatın görünümü az ya da çok tedavide kullanılan enerji çeşidine göre değişmektedir. Kriyoterapi donma-erime sikluslarını sürekli değiştirerek prostat glandı içerisinde koagülatif nekroz oluşturmaktadır. Sikluslardan etkilenen vizüalize edilen alan, genellikle ölen hücrelerin oluşturduğu gerçek alandan daha geniştir ve bu görüntülemede kriyoterapinin gerçek etkisini daha azmış gibi gösterebilmektedir (5). Tedavi alanı, çok belirgin değişmiş yapısal değişiklikler ve T2A görüntülemede hipointens değişiklikler göstermektedir. Isıtma için odaklanmış ultrason kullanan HIFU ile, T2A görüntülemede benzer heterojen hipointens sinyal değişiklikleri izlenmektedir ve tedavi alanı periferinde DK-MRG’de perfüzyon artışı gösterebilmektedir (38,39). Son olarak FLA, DAG-MRG’de difüzyon kısıtlanması ile birlikte heterojen T2 görüntülemede hipointens sinyal değişiklikleri göstermektedir (6).

Genellikle tüm tedaviler tedavi edilen bölgede atrofiye, T2A görüntülemede sinyalde azalmaya, DAG-MRG’de düşük sinyale ve DK-MRG’de ki azalmış perfüzyona neden olmaktadır (28).

Sonuç

Prostat mpMRG tedavi sonrası değişikliğin görüntülenmesinde ve BKN bağlamında lokal nüks hastalığın saptanmasında umut vaat eden bir potansiyel barındırmaktadır. MpMRG’nin primer ve nüks prostat kanseri saptanması, lokalizasyonu ve evrelenmesinde kullanımı gelişmeye devam etmektedir. Prostat görüntüleme raporlayan radyolog hekim, tedavi tipleri, tedavi sonrası anatomi, nüks hastalık görünümü ve sık görülen tuzaklar ile ilgili bilgi sahibi olmalıdır. Ayrıca, radyolog hekim, hastanın PSA hikayesi, PSA ölçümleri, eski tedaviler ve bütün eski görüntüleri de içeren tüm bilgilerinin ışığında mpMRG’yi değerlendirmelidir. Bu bağlamda multidisipliner yaklaşım ve diğer disiplinler ile iletişim büyük önem taşımaktadır.

Finansal Destek: Yazar tarafından finansal destek alınmadığı bildirilmiştir.