Giriş

Akciğer kanseri evrelemesinde tümörün özelliklerinin (T), lenf nodu (N) ve metastaz (M) durumlarının değerlendirildiği TNM evreleme sistemi kullanılmaktadır. En son önerilerle oluşturulan 8. TNM evreleme sistemi 2017 yılında kullanılmaya başlanmış olup, bunun için 1999-2010 yılları arasında prospektif olarak 94 708 hastadan oluşan yeni bir veri tabanı kullanılmıştır. Çalışmaya Avrupa ülkelerinden 46 560, Asya ülkelerinden 41 705, Kuzey Amerika’dan 4660, Avustralya’dan 1593, ülkemizden de 7304 hasta dahil edilmiştir (1,2). Bu veritabanındaki 77 156 hastanın verileri değerlendirmeye uygun bulunmuştur. Bunların 70 967’sı küçük hücreli dışı, 6189’u ise küçük hücreli akciğer kanserli hastalardan oluşmaktadır. Hastaların yaklaşık %85’ine cerrahi (tek başına veya radyoterapi ve/veya kemoterapiyle kombine) uygulanmış olması nedeniyle olguların büyük çoğunluğu patolojik değerlendirme yapılan olgulardan oluşmaktadır. Bu nedenle daha güvenilir bir evreleme yapılması sağlanmıştır. Olguların %64’ünde tümör tipi adeno karsinom olarak saptanmıştır (1,2).

T Faktörü Değerlendirmesi

T faktörü primer tümörün özelliklerini tanımlamaktadır. Bunun için tümörün boyutu, komşuluk ve invazyon özellikleri ve ilişkili nodüller gibi faktörler dikkate alınarak değerlendirme yapılmaktadır (2,3).

Primer tümörün saptanamadığı, balgam veya bronkoskopik sıvılarda malign hücrelerin görüldüğü ancak görüntüleme yöntemleri ya da bronkoskopik olarak saptanamayan tümörler Tx, herhangi bir tümör bulgusunun olmaması T0, karsinoma in situ tümör ise Tis olarak olarak değerlendirilmektedir.

Tümör boyutunun ölçümünde inspiryumda çekilen toraks bilgisayarlı tomografisinin aksiyal kesitlerindeki uzun çap dikkate alınmaktadır. Tümör boyutu 5 santimetreye kadar olan tümörler birer santimetre arayla T1a, T1b, T1c, T2a, T2b, 5 santimetreden büyük ancak 7 santimetre ve altındaki tümörler T3, 7 santimetreden büyük tümörler ise T4 olarak tanımlanmaktadır.

Buzlu cam tarzı nodüllerin değerlendirilmesi için 8. TNM evrelemesinde yeni kavramlar gündeme gelmiştir. Bu tarz nodüller genellikle adeno karsinomlarda görülmektedir. Buna göre adeno karsinoma in situ tümör Tis (AIS) olarak sınıflanmıştır. Klinik Tis (AIS) 3 cm veya daha küçük buzlu cam nodüller için kullanılmaktadır. Patolojik Tis (AIS) ise invazyon olmaksızın lepidik büyüme gösteren 3 cm ve altındaki lezyonu tanımlamaktadır.

Yeni evrelemede minimal invaziv adenokarsinom kavramı da yer almıştır. Klinik T1mi, solid komponenti 0.5 cm veya altında olan 3 cm ve altındaki buzlu cam komponenti baskın nodülü tanımlar. Patolojik T1mi ise histolojik olarak invazyon komponenti 0.5 cm ve altında olup, 3 cm veya daha küçük lepidik baskın adeno karsinom için kullanılmaktadır.

Tümör İnvazyonu

Yeni evrelemede karinaya olan uzaklığına bakılmaksızın ana bronştaki tümörler T2 olarak alınmıştır. Benzer şekilde atelektazi veya obstrüktif pnömoninin kısmi ya da total olması da aynı grupta ve T2 olarak değerlendirilmektedir. Viseral plevra invazyonu da T2 kapsamındadır.

Süperior sulkus tümörleri dahil göğüs duvarı invazyonu, pariyetal plevra, pariyetal perikard, frenik sinir inazyonu ya da aynı lobda satellit nodül-nodüller T3 olarak sınıflanmaktadır.

Yeni evrelemede mediasten invazyonu T değerlendirmesinden çıkarılmıştır.

Diyafragma invazyonu 8. evrelemede T4 olarak alınmıştır. Kalp, büyük damarlar, trakea, rekürren laringeal sinir, özefagus, vertebra korpusu, karina invazyonları ve aynı taraf akciğerin farklı lobundaki nodül-nodüller de T4 kapsamındadır. T faktörüne göre klinik, patolojik olarak değerlendirilen hastalardaki sağkalım eğrileri Şekil 1 ve 2’de, T faktörü tanımlayıcıları da Tablo 1’de verilmiştir.

N Faktörü Değerlendirmesi

N faktörü tanımlamasında 8. TNM evrelemesinde değişiklik yapılmamıştır. Yedinci evrelemede özellikle N2 lenf bezinin çok istasyonlu olması ya da kapsül dışı invazyon olup olmaması dikkate alınmadığından 8. TNM evrelemesi yapılırken bu yönden de değerlendirme yapılmıştır (2,4). Yapılan analizlerde tek istasyon N2 hastalığın çok istasyonlu N2 hastalıktan, benzer şekilde hiler lenf bezi olmadan tek istasyon N2’nin (skip metastaz) hiler lenf beziyle birlikte olan N2 hastalıktan nispeten daha iyi prognozlu olduğu görülmüş, ancak kesin çıkarım yapmak için hasta sayılarının yeterli olmaması nedeniyle bunların yeni evrelemede dikkate alınmadığı belirtilmiştir. Bu nedenle de 7. TNM evrelemesindeki lenf nodu sınıflaması değiştirilmeden 8 TNM’de yerini almıştır (2,4). N faktörüne göre sağkalım eğrisi Şekil 3’te verilmiştir.

Bölgesel lenf bezleri değerlendirilemediğinde Nx, herhangi bir lenf bezi saptanmadığında N0, tümörle aynı tarafta peribronşiyal ve/veya aynı taraf hiler lenf bezlerine ve/veya intrapulmoner lenf bezlerine metastaz veya direkt invazyon N1, tümörle aynı taraf mediastinal ve/veya subkarinal lenf bezlerine metastaz N2 (sayısı dikkate alınmaksızın), tümörün karşı tarafında mediastinal ve/veya hiler lenf bezlerine metastaz N3, aynı şekilde skalen veya supraklaviküler lenf bezlerine metastaz da (aynı ya da karşı taraf) N3 olarak değerlendirilmektedir (Tablo 2). Bunların dışındaki lenf bezi metastazları uzak organ metastazı (M1) olarak kabul edilmektedir.

M Faktörü Değerlendirmesi

Yedinci TNM evrelemesinde toraks dışı uzak organ metastazları M1b olarak kabul edilmiştir. Ancak 8. TNM evrelemesi için yapılan değerlendirmede tek uzak organda tek metastazı olan hastaların prognozunun tek veya çok organda çoklu metastazı olan hastalara göre daha iyi prognoza sahip oldukları görülerek yeni evrelemede buna yer verilmiştir. Bu değişiklik oligometastatik hastalığı daha iyi tanımlamayı ve tedavi ve prognozu daha net öngörmeyi amaçlamaktadır (2,5). M faktörüne göre sağkalım eğrisi Şekil 4’te verilmiştir.

Yeni evreleme sisteminde uzak organ metastazı olmaması M0, karşı akciğerde metastatik nodül-nodüller, plevral veya perikardiyal metastatik nodüller veya malign plevral veya perikardiyal efüzyon M1a, tek bir ekstratorasik organda, tek metastaz M1b, bir veya birden çok organda multipl ekstratorasik metastaz ise M1c olarak değerlendirilmektedir (Tablo 3) (2,5).

Evre Gruplamaları

Yeni evrelemede T1 kategorisinin T1a, T1b ve T1c’ye 1 cm arayla bölünmesi ile (N0M0) birlikte evre IA1, IA2 ve IA3 olarak yeni evre grupları oluşturulmuştur (2,6). Ayrıca T3-T4N3M0 hastalığın prognozunun evre IVA hastalara benzer olması nedeniyle bu gruptaki hastalar yeni evrelemede evre IIIC olarak yeni bir gruba dahil edilmiştir. Bu gruptaki hastalara uygulanan farklı tedavi yaklaşımları nedeniyle bu ayırıma ihtiyaç duyulduğu belirtilmektedir (6).

M1a ve M1b hastaların prognozlarının benzer olması nedeniyle ikisi de evre IVA grubuna dahil edilmiştir. M1a hastalara göre oligometastatik hastalıkta uygulanabilecek daha agresif tedaviler ayrıcalık oluşturduğu için M1a ve M1b olarak ayrım yapılmış, ancak prognoz benzerliği nedeniyle de aynı evrede yer almışlardır (6).

Yeni evrelemedeki M1c hastalar evre IVB olarak sınıflandırılmıştır (6). Yeni TNM evrelemesindeki evre grupları Tablo 4 ve Tablo 5’te yer almaktadır.

Finansal Destek: Yazar tarafından finansal destek alınmadığı bildirilmiştir.